医療経営　　レセプト審査・点検

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審査情報提供事例　（支払基金）

平成17年度審査状況の概況・医科　（支払基金）　　

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医薬品の適応外使用を認める事例を公表、薬理作用を根拠に47成分　支払基金（2007.9.25,0：20）資料１：審査情報提供事例（薬剤）（社会保険診療報酬支払基金）
資料２：審査情報提供事例（全体）（社会保険診療報酬支払基金）
小児適応が20成分、個別に規定
　社会保険診療報酬支払基金は9月21日、医薬品の適応外使用に対し、47成分を対象に「審査上認める使用例」を審査情報提供事例としてホームページ上で公表しました。
　「薬理作用が同様と推定される」ことを根拠としています。ただ、「薬理作用が同様」と推定されればすべて認めるというのではなく、「認める使用例」を個々の医薬品ごとに規定しています。

　小児適応のない医薬品の小児への使用を認めるものが最も多く、20成分にのぼっています。
　不整脈治療剤のジソピラミド（製品名：リスモダン、ほか後発品）については、薬理作用が「不正薬抑制作用」で、「審査上認める使用例」として「小児の品脈性不整脈」をあげました。根拠は「薬理作用が動揺と推定される」としています。また、「留意事項」として、使用上の注意で「小児に対する安全性は確立されていない」と記載されていることを指摘しています。

　ほかには、循環器科3成分、麻酔科2成分、皮膚科1成分、気道食道1成分、産婦人科4成分、感染症4成分、外科1成分、胸部外科1成分、眼科成分、血液7成分となっています。

　支払基金は、審査の透明性を高めることで、公平性と公正性に対する信頼を確保することとし、「審査情報提供検討委員会」を設置、05年4月から順次、情報提供を進めてきました。
　これまでに、検査35事例、処置6事例、手術3事例、麻酔3事例を公表していますが、「認める」ケースと「認められない」ケースがありました。今回の医薬品はすべて「認める」ケースの紹介となっています。

支払基金審査第1四半期　原審査の査定大幅減の中で再審査による査定が増加、政管健保の再審査請求増（2007.9.25,0：20）
医療機関からの再審査請求による返還も増加
　社会保険診療報酬支払基金は9月21日、今年度第1四半期の審査状況をまとめました。4月審査分から6月審査分までで、原審査では査定の件数、点数とも点数改正で増加した前年同期に比べて大幅に減少しましたが、保険者からの再審査請求分については査定の件数が13.5％の大幅増、点数も0.2％の微増となりました。再審査請求による査定は、特に政管健保分が件数24.7％増、点数6.4％増と大きな増加を見せています。

　第1四半期のレセプト総件数は1563万4523件で前年同月比3.6％増、これに対する査定は126万2523件で20.6％減、総件数に対する査定件数の割合は0.805％で前年同月比23.3％減。また、請求総点数は2億9487万6491千点で1.5％増、査定点数は53万7625千点で6.7％減、査定点数の総点数に対する割合は0.182％で前年同月比8.1％減となりました。

　保険者からの再審査請求は、149万9488件で前年同月比4.5％減となっています。しかし、政管健保分は41万2139件で12.9％増と大きく増加しました。このことが査定の件数、点数の状況に反映しています。
　再審査請求に関する査定は全体で56万9751件で9.6％増、点数も19万3618点で0.2％増と原審査の査定が減少した中で増加を示しています。これに寄与しているのは政管健保で、査定件数は24.7％増、点数も6.4％増と大きな伸びを示しています。政管健保は３ヵ月分を通して見る縦覧点検への取り組みを進め、昨年秋からは傷病名によるレセプト点検も開始しており、そうしたことの結果と見られます。

　医療機関からの再審査請求による査定も件数は増加しました。請求件数は5万3702件で4.3％減のなかで、査定により医療機関に返還となった件数は1万7785件で6.0％増加しました。その点数は2万7757千点で2.6％減です。

政管健保のレセ点　傷病名抽出で内容点検に効果、過誤調整が件数・金額とも2年連続二桁増（2007.9.12,0：55）
06年度、141万件・171億円
　社会保険庁によると、政府管掌健康保険のレセプト点検のうち、内容点検による医療給付費の返還または診療報酬請求額の調整が06年度は140万9千件、170億52百万円で、前年度に比べると件数が15.3％増、金額も10.6％増と、前年度に続いてともに二桁の大幅な増加となりました。昨年8月から開始した傷病名によるレセプト抽出で点検調査を強化した結果だとしています。9月10日の政府管掌健康保険事業運営懇談会に報告しました。

　社会保険庁は、政府管掌健康保険のレセプト点検について、04年度以降、2度の強化策を打ってきました。
　04年8月には点検調査要綱を改正して、内容点検と外傷点検については、保険医療機関単位に3ヵ月程度の連続した複数月のレセプトを抽出して行う縦覧点検を重点として行う方式に改めました。
　また、05年8月からは審査支払機関から送付されるレセプトが従来の紙媒体とともに傷病名などの基本情報とレセプトの画像を収録した電子媒体（DVD）も加えられるようになったことから、レセプト情報管理システムを改修して傷病名をキーとしたレセプト点検を開始しました。

　これにより、内容点検による過誤調整件数は、03年度まで90万件台で推移していたものが04年度には前年度比19.8％の大幅増加で108万4千件となり、05年度も12.8％増加して122万2千件、06年度はさらに15.3％増加して140万9千件となりました。
　過誤調整の金額も、03年度の127億91百万円に対し、04年度は9.6％増の140億17百万円、05年度も10.0％増の154億24百万円、06年度はさらに10.6％増加して170億52百万円となったものです。

　一方、資格点検は、支払基金が05年度から政管健保を対象に実施している「本人・家族の誤り」について保険者台帳で資格確認できるものは医療機関に返戻しないという措置によって、件数は05年度16.5％減、06年度8.8％減と大きな減少が続き、これにともなって金額も減少しています。外傷点検は、業務上の外傷の減少に伴い最近は減少が続いています。
　その結果、レセプト点検全体では、06年度は件数が2.1％減の440万6千件、金額は1.2％減の646億52百万円となりました。社会保険庁は、内容点検の増加が重要だとしています。

政管健保のレセプト開示、遺族分も含め不開示なし（2007.9.12,0：55）
06年度は福井・鳥取を除く全国で開示請求
　社会保険庁のまとめによると、政府管掌健康保険のレセプト開示は、06年度には本人からの請求が478人から6074枚分あり、開示5362枚、部分開示40枚、不存在670枚、保留2枚、不開示ゼロとなりました。
　また、遺族からの請求は、64人から1351枚分あり、開示715枚、部分開示55枚、不開示1枚、保留ゼロとなりました。不開示は、依頼者が医療機関への照会に同意しなかったためで、その後医療機関への紹介に同意したため開示となりました。

　開示請求はほぼ全国の都道府県から出されていますが、福井県と鳥取県は本人、遺族ともゼロとなっています。

レセプトの資格誤りが2年で100万件減少、家族・本人誤りを台帳確認に変更　支払基金（2007.8.27,23：55）
支払い遅延改善・事務効率化、政管健保以外にも拡大を指示
　社会保険診療報酬支払基金のまとめによると、06年度のレセプトに関する資格関係誤り件数は512万件で、前年度に比べて25万件、4.6％の減少となりました。全レセプトに対する資格誤り件数の割合も0.61％で前年度比5.7％減となっています。
　05年度から政管健保を対象に実施している「本人・家族の誤り」について保険者台帳で資格確認できるものは医療機関に返戻しない措置による減少が大きく影響しており、資格誤り件数は、04年度の611万件に比べて06年度は約100万件減少しています。

　資格誤りの内容は、「資格喪失後の受診（旧保険者証を回収後の請求）」45.3％、「記号・番号の誤り」27.4％、「本人・家族の誤り」7.7％、「旧証によるもの（旧の記号・番号による請求）」5.2％、その他14.4％となっています。
　このうち「本人・家族の誤り」は前年度に比べて17万件（2.8％）減少、全体の減少分25万件の半数以上を占めています。また、政管健保のみでみると、「本人・家族の誤り」は18万件（6.5％）減少しています。

　資格誤りによるレセプトの返戻は、医療機関への支払の遅延の原因となり、支払基金の事務効率にも影響します。政管健保での取り組みが大きな成果を上げていることから、支払基金は、他の健保についても同様の取扱いをするため保険者と調整するよう各支部に支持しています。

レセプト情報、診療報酬改定時の基礎資料にも活用　患者単位で保険者が厚労省に提出（2007.7.26,0：15）資料：医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報の活用に関する検討会（開催要項・名簿）（厚労省）
参考資料１：全国医療費適正化計画（案）（1ページ、PDFページ3）（厚労省）
参考資料２：医療政策の経緯、現状及び今後の課題について（参考資料7ページ、PDFページ34）（厚労省）
参考資料３：規制改革推進3ヵ年計画「医療」（規制改革会議）
特定健診・保健指導情報も、高齢者医療確保法に根拠規定
　厚生労働省は7月25日、第1回レセプト情報の活用に関する検討会で、08年度から施行する「医療費適正化計画」のために収集するレセプト情報は、患者個人単位のレセプトすべてであり、そのデータは診療報酬改定時の基礎資料としても活用する方針であることを明らかにしました。また、特定健診・保健指導の個人データも合わせて収集・分析する方針も示しました。電子データを社会保険診療報酬支払基金と国保連合会から厚労省のサーバーに直接受け入れる方式で収集します。

　レセプトデータも特定健診・保健指導データも患者の個人情報であるため、収集する段階で、番号を付けるなど匿名化します。ただ、個人単位での傷病の状況や医療費の変化を月が変わっても追跡できるようなものとします。
　医療費に関する全国民のデータを厚労省が収集・分析するものであり、白石審議官は、「切れ味のよい抗生剤のようなものだが、用法用量を間違えると副作用の方が強くなる」として、「よりよい医療保険制度を安定的に運営するために活用したい」と、その意義を語りました。

　厚労省がこうしたデータを収集する根拠は、後期高齢者医療制度と医療費適正化計画の実施を規定している「高齢者の医療の確保に関する法律」の第16条としています。
　「医療費適正化計画の作成のための調査と分析」について規定した部分で、「医療に要する費用に関する地域別、年齢別、または疾病別の状況」についての情報は「レセプト」を対象とし、「その他の厚生労働省令で定める事項」については「特定健診・保健指導」が対象だとしています。
　さらに、第16条の２では、「保険者と後期高齢者医療広域連合は厚生労働大臣に対し、必要な情報を厚生労働省令で定める方法により提供しなければならい」となっています。
　レセプト情報と特定健診・保健指導情報を厚労省に提供することは保険者の義務とされているのです。
　データ提供の方法として厚労省は、レセプトについては保険者の了解の下に審査支払機関から厚労省のレセプト情報管理サーバに直接受け入れ、特定健診・保健指導情報については保険者が社会保険診療報酬支払基金に提出したデータを厚労省の特定健診情報管理サーバに直接受け入れる方式を示しました。そのため、対象となるのは電子化されたデータのみです。

　検討会での議論で、日本医師会や日本歯科医師会の委員からは、慎重な対応が必要だとする意見が出されましたが、健保連や日本経団連の委員はデータ活用を積極的に支持、連合の委員も個人情報としての慎重な対応を求めながらも統計データとしては積極的な活用をすべきだとしました。国保中央会、支払基金も協力する姿勢です。

　医療費データを収集・分析して政策に生かすことは米国や韓国でも実施しているとして、特に米国では中立的な情報処理機関が管理しており、個人情報保護の観点からは厳格な取扱いがされていることが委員から紹介され、日本でもそうした中立的な情報機構を作る必要があるとの意見も出されました。

　一方、レセプトデータそのものの問題点として、統一コードからはずれた医療機関固有の病名が付されているレセプトが3割程度あり統計データに反映されないこと、包括点数の場合には診療行為がわからないこと、などが指摘されました。

　診療報酬改定の基礎資料としては、厚労省は従来の「社会医療診療行為別調査」に代わるものと考えていることを明らかにしました。同調査は、毎年6月審査分のレセプトを全国から抽出して分析しているもので、個別点数の引き上げや引き下げの算定基礎としています。
　これに対し、すべてのレセプトデータを収集して分析した場合、これまでの6月審査分だけでなく1年を通した状況が反映されること、また抽出でなく全国すべてのものであるためより実態を反映したデータとなります。

　活用例としては、インフルエンザ罹患の全国状況、がん患者についてはどのがんの患者が何人いてどのような経過をたどっているか、問題となったタミフルのケースでは内科や小児科のあと２ヵ月以内に骨折などで外科にかかった事例の追跡も可能、などとしました。

　今後、収集する情報の範囲、個人情報の匿名化と情報の保存方法、分析と活用の方法、研究機関など国以外の活用のあり方などについての議論を進め、年内のまとめを求めています。
　厚労省は、その意見を受けて08年度中に収集・分析の体制を作り、09年度以降段階的に実施していく方針です。

医療費適正化計画のためレセプト情報を収集・分析、厚労省が検討会設置（2007.7.17,20：15）資料：医療サービスの質の向上等のためのレセプト情報の活用に関する検討会（開催要項・名簿）（厚労省）
参考資料１：全国医療費適正化計画（案）（1ページ、PDFページ3）（厚労省）
参考資料２：医療政策の経緯、現状及び今後の課題について（参考資料7ページ、PDFページ34）（厚労省）
参考資料３：規制改革推進3ヵ年計画「医療」（規制改革会議）
規制改革推進計画で07年度中に結論と位置づけ
　厚生労働省は後期高齢者医療制度と同時に08年度から施行する「医療費適正化計画」の作成にレセプト情報を活用することとし、レセプト情報の収集方法や分析方法、国以外での活用について議論するため、関係者による検討会を設置、7月25日に第1回検討会を開催します。

　医療費適正化計画は、高齢者の医療の確保に関する法律の中で、後期高齢者医療制度とセットで規定されており、ともに08年度から実施となります。
　厚生労働省が全国計画を策定、それに基づいて各都道府県がそれぞれに医療費適正化計画を策定します。

　その全国計画の作成と全国計画に基づく施策の実施にあたっては「保険者、医療機関その他の関係者に対して必要な協力を求めることができる」とされていますが、厚労省は「その一環としてレセプト情報等の提供を想定している」ことを明らかにしました。

　検討会では、（１）レセプト情報の収集方法、（２）レセプト情報の分析にあたっての方法・用途のあり方、（３）国以外によるレセプト情報の活用のあり方、などを議題とします。

　関係者として、保険者側では健保連と国保中央会、医療提供者は医師会、歯科医師会、薬剤師会、被保険者側である連合、雇用主側からは日本経団連、また支払基金の各代表をメンバーとし、数名の学識経験者を加えています。
　事務局は、厚労省保険局総務課の保険システム高度化推進室があたります。

　厚生労働省は、今年4月に今後の医療政策の方向性を示すものとして「医療政策の経緯、現状及び今後の課題について」を公表していますが、その「医療のIT化の推進」の中で「健診・診療情報、レセプトデータ等の収集分析」を位置づけ、「レセプトデータの全国的な収集・分析体制」を08年度に構築、09年度から段階的に収集分析を開始することとしていました。

　また、6月に閣議決定された政府の規制改革会議による「規制改革推進3ヵ年計画」では、「レセプトデータの収集・蓄積体制の構築」について「07年度中に結論、08年度から措置」すべきものとされました。
　具体的には、「レセプトデータを収集・蓄積し分析することは、統計学的・疫学的なデータに基づいた質の高い医療を研究し実践する上で非常に有益」とし、レセプトオンライン請求化に合わせて、08年度末までにレセプトデータの収集・分析体制を構築、11 年度以降は全国のレセプトデータを収集・蓄積・活用できる体制を構築、運用することを求めています。
　こうした状況の中での検討会のスタートとなります。

レセプトオンライン請求1246施設、2011年度義務化前にして実施率0.6％　支払基金（2007.7.12,21：25）参考資料１：規制改革推進3ヵ年計画「医療」（規制改革会議）
参考資料２：試行的オンライン請求システム（支払基金）
参考資料３：試行的オンライン請求について（国保のひろば→左欄）
オンライン以外では診療報酬が支払らわれない
　希望する医療機関を対象としたレセプトオンライン請求システムが今年4月からスタートしましたが、社会保険診療報酬支払基金の5月時点のまとめでは、オンライン請求を導入した医療機関は、470病院、107診療所、669薬局の合計1246施設、すべての医療機関の0.6％に過ぎないことが明らかにされました。支払基金・情報管理部の安藤部長が7月12日、東京ビッグサイトで開催された国際モダンホスピタルショーでの講演で示したもので、2011年度からのオンライン請求の義務化に間に合わない医療機関が出ることに懸念を表明しました。

　レセプト電算処理を行っている医療機関数は、支払基金の調べでは1758病院（19.7％）、8467診療所（9.6％）、2万8942薬局（57.1％）で、合計3万9167施設（17.9％）となっています。このうちオンライン請求をしているのは、病院26.7％、診療所1.3％、薬局2.3％、合計3.2％となり、レセプト電算処理を導入している医療機関でもオンライン請求に切り替えた医療機関はわずかな割合にとどまっています。

　しかし、レセプトオンライン請求は、政府の規制改革会議が今年6月にまとめた「規制改革推進3ヵ年計画」の中で、「2011年度以降の原則義務化」を医療機関に徹底することを厚生労働省に促すものとなっており、それが閣議決定されています。その中では、「義務化について現行以上の例外規定を設けない」「義務化の期限以降、オンライン以外の手法による請求に対して診療報酬が支払われない」ことも明記しています。

　2011年度以降は、オンライン請求できない医療機関は診療報酬の支払いを受けることができなくなります。
　また、オンライン請求の義務化は2011年度以降に一斉に行われるのではなく、それまでの間に段階的に進めるものとしており、400床以上でレセプト電算を導入している病院ではオンライン請求が来年度から、400床未満でもレセプト電算を導入している病院は2010年度から義務化となります。
　診療所もレセコンを導入済みの6万8000施設は2010年度から義務化です。

　レセプト電算処理システムは、1991年からパイロットスタディが開始されましたが、その当初にレセプト審査の強化の手段としての導入という見方が広まったことから、その後の普及が進まず、安藤氏は「失われた10年」だとしました。
　審査について安藤氏は、オンライン請求となっても診療内容に係るものはやはり医師の判断が基本になるものとし、オンライン上で対応できるのは事務的なミスのチェックに過ぎないとしています。

　会場からの質問ではやはり審査の強化への懸念が示され、医療機関側の警戒感の根強さが示されました。
　しかし、いまや、医療機関もオンライン請求に対応できなければ、審査どころか支払いを受けることができない仕組みになっていることを認識し、早期に体制整備を図ることが必要になっています。

支払基金審査　医療機関からの再審査請求の増加が続く、査定件数も増　06年度第3四半期（2007.4.12）資料：審査状況の概況（平成18年度第3四半期分）（支払基金）
査定1件当たり1600点が戻る、原審査の査定件数は減少が続く
　社会保険診療報酬支払基金がまとめた06年度第３四半期（10月審査分から12月審査分）の審査状況によると、医科で医療機関からの再審査請求の増加が続いています。査定の件数も増加しました。

　第3四半期の医科のレセプト件数は前年同期比2.2％増となった一方、原審査による査定件数は10.7％減、請求件数に対する査定件数の割合も12.6％減となり、査定件数が大幅に減少しました。査定点数も12.9％の大幅減少となっています。
　査定件数は109万9708件で請求件数に対する割合は0.902％、査定点数は5億117万9千点で請求点数に対する割合は0.199％、査定1件当たり点数は455.7点です。

　再審査については、保険者からの再審査請求は13.3％減と大幅な減少ですが、その査定件数は6.8％増となりました。ただ、査定点数は0.9％増にとどまっています。再審査請求のうち査定された件数の割合は35.1％です。
　保険者請求による再審査の査定件数は47万2680件、査定点数は1億8079万2千点、査定1件当たり点数は382.5点です。

　医療機関からの再審査請求は2.7％増となりました。伸び率は一段落ですが、増加は続いています。査定件数は4.3％増と伸びました。しかし、査定により医療機関側に戻された点数は0.8％の減少です。再審査請求したもののうち査定されて医療機関側に点数が戻された件数の割合は33.6％です。
　医療機関請求による再審査の査定件数は1万7696件、査定点数は2833万5千点、査定1件当たり点数は1601.2点です。

　医科レセプトと調剤レセプトを突合し1500点以上である場合の保険者からの審査請求である調剤請求は、28万3581件で13.4％増と大幅な増加が続いています。その査定件数は15万1671件で20.8％増、査定された点数は9417万3千点で22.0％増とやはり大幅な増加が続いています。査定1件当たり点数は620.9点です。

支払基金　審査事例12例を追加、H・ピロリに関する病理組織顕微鏡検査・「膠原病の疑い」「糖尿病の疑い」に関する検査（2007.3.22）資料：審査情報提供事例（支払基金）
「認められる」「認められない」を理由とともに明示
　診療報酬支払基金は、審査情報提供事例として、新たに12事例を追加しました。ヘリコバクター・ピロリに関する病理組織顕微鏡検査2例、「膠原病の疑い」病名に対する抗核抗体精密測定・リウマチ因子測定(RAHA)・血清補体価(CH50)・抗RNP抗体精密測定・抗DNA抗体精密測定、また耐糖能精密検査、超音波検査に関するパルスドプラ法加算について、「認められないもの」「認められるもの」を示しています。

　ヘリコバクター・ピロリに関する病理組織顕微鏡検査では、（１）病理組織顕微鏡検査のみを施行している場合、ヘリコバクター・ピロリの除菌判定のために病理組織顕微鏡検査（鏡検法）に免疫抗体法加算は認められない、（２）病理組織顕微鏡検査のほかにヘリコバクター・ピロリ関連の検査を施行している場合、ヘリコバクター・ピロリの除菌判定のために病理組織顕微鏡検査（鏡検法）に免疫抗体法加算は認められない、としました。

　「膠原病の疑い」病名に関連するものでは、いずれも初診時に関するものとして（１）抗核抗体精密測定は認められる、（２）リウマチ因子測定(ＲＡＨＡ)は認められる、（３）血清補体価(ＣＨ５０)は認められる、（４）抗ＲＮＰ抗体精密測定は認められない、（５）抗核抗体精密測定と抗ＤＮＡ抗体精密測定の併施は認められない、とされています。

　「糖尿病の疑い」に対する耐糖能精密検査（糖負荷試験）は、初診月に認められるとされました。

　超音波検査に関するパルスドプラ法加算では、（１）腎悪性腫瘍に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合には認められる、（２）尿管腫瘍に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合には認められない、（３）精索静脈瘤に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合には認められる、（４）　精索及び精巣捻転症に対して超音波検査(断層撮影法)を施行する場合には認められる、とされました。

　それぞれについて、今回の取り扱いを定めた理由が示されており、また、留意事項がつけられているものもあります。
　今回の追加分を含めた審査情報提供事例は、検査35例、処置6例、手術3例、麻酔3例で合計47例となりました。

政管健保のレセ点　07年度642億円の効果見込む、医療費通知は2267万件実施予定（2007.2.21）
05年度実績、レセプト点検629億円・医療費通知2236万件
　社会保険庁は2月20日、運営評議会に2007年度事業計画を説明、了承されました。その中で、政府管掌健康保険で行っているレセプト点検の効果額としては、医療給付費の1.7％にあたる642億円を見込んでいることを明らかにしました。また、医療費通知は2266万9000件の実施を予定しています。

　レセプト点検の効果額は、05年度の実績も明らかにされ、629億円となりました。医療給付費の1.8％です。内訳は、内容点検が154億2400万円、外傷点検が88億7600万円、資格点検が386億600万円です。

　07年度のレセプト点検効果額の見込み642億円は、05年度の実績に対して2.0％増です。内訳は、内容点検が157億4600万円で2.1％増、外傷点検が90億6500万円で2.1％増、資格点検が393億8500万円で2.0％増となっています。

　レセプト点検効果額については、厚生労働省が数値目標を設定することとしており、07年度は被保険者1人当たりで、内容点検806円以上、外傷点検464円以上とされました。数値目標は基本的に前々年度の実績以上で設定しており、05年度の実績が内容点検806円、外傷点検464円でした。
　内容点検、外傷点検とも、04年度後半から保険医療機関単位で連続した3ヵ月程度のレセプトを抽出して行う縦覧点検としており、05年度の内容点検の被保険者1人あたり効果額806円は前年度比9.2％増となっています。外傷点検は業務上の疾病の減少から効果額も減少しています。
　資格点検については、厚労省の数値目標はありませんが、社会保険庁では05年度の実績なみの被保険者1人当たり2016円を計画しています。

　社会保険庁は昨年8月から、審査支払機関から送付されるレセプトについて、傷病名などの基本情報とレセプトの画像を収録した電子媒体（DVD）での受け取りを開始、これによって傷病名をキーとしたレセプト点検を進めており、06年度の点検効果額の増加が予想されます。

　医療費通知は、05年度の実績が2233万5657件と報告しました。07年度の見込み2266万9000件は05年度に対して1.5％増となります。

支払基金審査06年度第2四半期　査定件数5.3％減、点数改定後の増加おさまる（2007.1.25）資料：審査状況の概況（平成18年度第1四半期分）（支払基金）
調剤審査請求は拡大、医療機関の再審査請求も増加続く
　社会保険診療報酬支払基金がまとめた06年第2四半期（7月審査分から9月審査分）の審査状況によると、医科のレセプト件数は前年同期比1.6％増となった一方、原審査による査定件数は5.3％減、請求件数に対する査定件数の割合も6.8％減となりました。診療報酬改定の影響による査定の増加は第1四半期のみの現象となりました。査定点数も8.4％減となっています。
　請求件数に対する査定件数の割合は0.982％、請求点数に対する査定点数の割合は0.210％です。

　調査対象レセプトは、6月診療分から8月診療分までです。再審査については、保険者からの再審査請求は8.9％減、その査定件数は0.2％減ですが、査定点数は8.7％増と大きく増加しました。再審査請求のうち査定された件数の割合は31.5％です。
　医療機関からの再審査請求は6.2％増と大幅増が続いています。それに対する査定件数は0.1％増でほぼ横ばいです。査定により医療機関側に戻された点数は5.5％増となっています。再審査請求したもののうち査定されて医療機関側に点数が戻されたものの件数は31.3％です。

　医科レセプトと調剤レセプトを突合し1500点以上である場合の保険者からの審査請求である調剤請求は、15.6％増と第1四半期を上回る大幅な増加となりました。その査定件数は27.9％増、査定された点数も26.9％増とこれも第1四半期を大きく上回る増加です。

レセプトオンライン請求　4月から希望医療機関すべてに対応、国保もシステム整備（2007.1.10）資料１：試行的オンライン請求システム（支払基金）
資料２：試行的オンライン請求について（国保のひろば→中央部「新着情報」）
支払基金と国保が2月から受付開始
　社会保険診療報酬支払基金と国保中央会は、レセプトオンライン請求システムについて、新年度となる今年4月から希望する医療機関すべてに対応することとしました。2月1日から受付を開始し、2月20日までに届出のあった医療機関については4月からオンライン請求が可能となり、その後は随時受け付けて届出の翌々月から実施となります。

　レセプトオンライン請求は、政府・与党医療改革協議会が05年12月にまとめた医療制度改革大綱によって「医療保険事務全体の効率化を図る」ために実施することとされ、厚生労働省が昨年4月から指定医療機関についての試行を開始、来年4月から本格実施とされています。しかし、試行の対象を希望医療機関すべてとして随時受け付けることで、本格実施を事実上前倒しするものです。来年3月までの期間は形式的には試行期間であり厚生労働大臣の指定が必要ですが、指定の手続きは支払基金と国保中央会が代行します。

　現在の指定医療機関は7病院で、支払基金のみのオンライン請求となっています。国保については各都道府県国保連合会の基盤整備を行い、今年4月からの実施となります。

　医療機関や薬局にとってのオンライン請求のメリットについて、支払基金は（１）請求受付時間が延長（5－9日は9時－21時、10日は24時までで休日でも可）、（２）受付・事務点検システムによる事前チェックで不備のある請求データを修正して当月中（12日まで）に請求可、（３）増減点連絡書は紙とともにCSV形式のデータで提供するため統計・分析に活用できる、などをあげています。

05年度指定取消し　保険医療機関54件・保険医54名、返還金60億6千万円　指導・監査の結果（2006.12.24）資料：平成17年度保険医療機関等の指導・監査の実施状況（厚労省）
取消し・監査件数増、保険者・被保険者通報によるケースが増える
　05年度に保険医療機関による不正請求や不当請求が発覚して返還が求められた金額は60億6000万円となり、前年度に比べて4億8000万円減少しました。しかし、保険医療機関に対しては監査、個別指導・集団的個別指導とも件数は増加、保険医療機関の指定取消し、保険医の指定取消しも増加しています。返還金額の減少は前年度に比べて大規模な不正請求の事例が減少したためとみています。

　保険医療機関（薬局を含む）の取消しは54件となり、前年度に比べて6件増加、また保険医（薬剤師を含む）の取消しは54名で前年度に比べて19名増加しました。保険医療機関の取消しで、保険者からの通報や医療費通知、医療機関従事者からの情報が発端となったものが39件で、これも前年度より増加しました。

　取消しとなった保険医療機関が指摘された主な事項は、付増請求、振替請求、二重請求、架空請求が多くを占めます。ほかに虚偽の施設基準の届出による請求、従業員の虚偽の届出、名義借りなどもあります。

政管健保のレセ点　医療機関単位の縦覧で過誤調整が大幅増、傷病名点検も開始（2006.11.9）
内容点検による効果額も大幅アップ
　社会保険庁が行っている政管健保のレセプト点検で、05年度には内容点検による過誤調整件数が122万2405件で前年度比12．8％の大幅な増加となり、被保険者1人あたり効果額も806円で前年度比9.2％増となったことが明らかにされました。04年度後半から実施している保険医療機関単位で連続した3ヵ月程度のレセプトを抽出して行う縦覧点検の効果と見られます。
　さらに、今年8月からは傷病名をキーとしたレセプト点検をスタートさせており、より効果的で効率的なレセプト点検が行えるとしています。

　　11月9日に開催された社会保健事業運営評議会に社会保険庁の05年度実績に対する厚生労働省の評価として、厚労省が報告したものです。
　社会保険庁のレセプト点検は、04年8月に点検調査要綱を改正して、内容点検と外傷点検については、保険医療機関単位に3ヵ月程度の連続した複数月のレセプトを抽出して行う縦覧点検を重点として行う方式に改められました。

　内容点検による過誤調整の件数は、03年度までは90万件台で推移していましたが、縦覧点検が導入された04年度は前年度比19.8％の大幅増加を記録、108万3791件となりました。そして、年度を通じて縦覧点検が行われた05年度はさらに12.8％の増加となったものです。

　レセプト点検は内容点検、資格点検のほか、外傷点検があり、それらを合計した被保険者１人当たりレセプト点検効果額で医療費適正化の数値目標を設定しています。05年度数値目標は、04年度実績値3747円が設定されていました。
　結果は3416円にとどまり、目標値を331円下回ったのですが、これは資格点検の方法を実態に合わせて改めたことにより、資格点検の効果額が04年度の2499円から05年度2147円と352円減少したためです。資格点検の効果額の減少は実質的な意味を持つものではないとしています。
　一方、内容点検の効果額は738円から806円となり68円増加。また、外傷点検は業務上の疾病の減少があり511円から464円となり、47円減少しました。
　05年度の効果額も縦覧点検とした内容点検の結果を反映したものとなりました。

　06年度9月末時点の中間報告も行われました。06年度数値目標は04年度実績値以上としています。内容点検は目標738円以上に対し380円（到達率51.5％）、外傷点検が目標511円に対し219円（同42.9％）、資格点検が2107円以上に対し952円（同45.2％）となっています。

　社会保険庁は今年8月からは、審査支払機関から送付されるレセプトについて、従来の紙媒体に加えて、傷病名などの基本情報とレセプトの画像を収録した電子媒体（DVD）の受け取りを開始、これによって傷病名をキーとしたレセプト点検を進めています。より効果的で効率的なレセプト点検が行えるとしています。

支払基金審査　今年度第1四半期査定件数8.1％増、点数改定の影響（2006.10.13）資料：審査状況の概況（平成18年度第1四半期分）
査定点数は1.2％減
　社会保険診療報酬支払基金がまとめた今年4月審査分から6月審査分の審査状況によると、レセプト件数は4.5％減となった中で、審査による査定件数は8.1％増と大きく増加、請求件数に対する査定件数の割合は13.2％増となりました。診療報酬改定の影響によるものとみられます。しかし、査定点数は1.2％減となり、請求点数に対する査定点数の割合も1.8％増にとどまりました。査定1件当たりの点数は低下したことになります。

医療機関からの再審査請求と復活点数も大幅増　調査対象レセプトは、3月診療分から5月診療分までとなります。再審査については、保険者からの再審査請求は8.9％減となりましたが、その査定件数は1.4％減にとどまり、査定点数は0.9％とわずかながら増加しました。
　一方、医療機関からの再審査請求は6.9％増と大幅に増えました。査定件数は0.1％減とほぼ横ばいでしたが、査定により医療機関側に戻された点数は17.2％増と大幅な増加を示しました。

　医科レセプトと調剤レセプトを突合し1500点以上である場合の保険者からの審査請求も、8.9％増と大幅な増加となりました。その査定件数も18.9％増、査定された点数も18.9％増となっています。

医療機関からのレセプト再審査請求、支払基金05年度21万件（2006.8.8）資料１：平成17年度審査状況の概況・医科（ここをクリック）
資料２：審査情報提供事例（ここをクリック）
32％が見直し、11万点プラスに
　社会保険診療報酬支払基金は05年度の審査状況の概況で、再審査について初めて保険者の申し出によるものと医療機関からの申し出によるものとを分けた結果を明らかにしました。医科の医療機関からの申し出による再審査は、05年度の全レセプト件数4億9516万5929件に対する原審査の査定501万件の4.2％、21万件余りでした。その32％の6万8千件弱で見直しが行われ、10万7590点が付加されました。

　05年度の全レセプト件数は、前年度に比べ3.0％増加、総点数は1.9％増加しました。そのうち、原審査で査定されたのは1.012％の501万件で前年度比5.6％減、その点数は232万2千点で前年度比0.9％減、総レセプト点数に対する割合は0.225％でした。

　この原審査に対する再審査の申し出は、医療機関からの21万件に対し、保険者からのものは587万件と28倍もの数になっています。医療機関からの申し出は原審査査定分が母体となりますが、保険者からの申し出は5億枚弱に達する全レセプトが母体となるためです。

　保険者からの再審査申し出に対する結果として改めて査定されたのは175万件で30％、減点は70万2142点でした。
　再審査による1件当たりの効果は、医療機関側の方が大きい結果となっています。

　支払基金の審査では、各支部間での考え方や判断の違いが問題とされてきましたが、その改善を目指して、支払基金では昨年から、個別の請求事例に対して「認められる」または「認められない」の判断を示した「審査情報提供事例」をホームページで公表しています。
　医療機関側からは、「認められる」ものを発見できることもありそうです。また査定を繰り返さないためにも確認しておくことが必要です。