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在宅療養支援診療所・病院

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在宅医療の推進について(各種施策の内容)（厚労省） 在宅療養支援診療所届出数 在宅療養支援診療所の点数比較	在宅医療点数の適用拡大　7月実施　「自宅以外の多様な居住の場における在宅医療の推進について」 参考資料

ニュース

10.29　11:25　2013　在支診・病で実績高いものに高点数、緊急往診と在宅看取り（資料） 10.28　0:05　2013　大幅減が予想される連携機能強化型在支診・病、個別に要求される実績要件で（資料） 10.24　23:25　2013　在宅医療で適正化策、紹介料支払い禁止・在総管も同一建物点数・診療先名記載（資料） 10.24　23:25　2013　訪問看護ステーションも機能強化型新設へ、24時間体制・規模など規定（資料） 10.23　16:50　2013　在宅医療専門機関を認定へ、厚労省が中医協に提案（資料） 10.23　16:50　2013　機能強化型在支診・病の実績要件強化、連携型も個別に実績求める（資料） 10.23　16:50　2013　在宅医療の注射薬など改善、薬局を積極的に活用へ（資料） 2.14　10:15　2013　在支診1万3758施設・在支病746施設、24年改定受け大きく増加（資料） 2.14　10:15　2013　在宅医療推進、地域の実情に応じた要件設定など柔軟に（資料） 11.21　23:35　2012　在宅医療取り組み率、病院6割・診療所4割・歯科2割（資料） 在宅療養支援病院の役割拡大、支援診療所は看取り実績で評価へ　中医協論点（2011.1.24, 2：20）資料 在宅療養支援診療所1万2552件、全診療所の13％　4割は活動不十分（2011.1.12, 8：50）資料 中小病院も大幅収入増が可能、200床未満で在宅療養支援病院を届出　1100病院が有力候補（2010.6.7,2：40）資料 在宅の専門医療を評価、乳幼児加算も新設　マンションへの訪問診療・看護は低い点数適用（2010.3.17,2：35）資料 200床未満に解禁された在宅療養支援病院、対象6000　在宅医療に新たな波を起こすか（2010.2.25,2：00）資料 次回診療報酬改定に向けた新技術評価、在宅医療も分科会で審議　医療技術評価分科会（2009.2.16,1：10）

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在宅療養支援診療所　06年7月１日現在9434件、月々400件増（2007.1.17） 資料：主な施設基準の届出状況（PDF７ページ）（厚労省）
在総診24時間連携体制加算の1万133件は超えた可能性も
　厚生労働省が1月17日の中医協総会に提出した診療報酬改定後の06年7月1日現在の施設基準の届出状況で、在宅療養支援診療所は9434診療所となりました。
　スタートした昨年4月1日時点の届出が8155、それから1ヵ月後の5月1日時点が440増加して8595でしたから、その後の２ヵ月で839施設増加しました。
　結局、４月から６月までの３ヵ月の間、月に400余りの増加を続けていたことになります。

　在宅療養支援診療所の点数は、「在宅時医学総合管理料」月1回4200点（処方せん交付）が中心となり、他の診療所・200床未満病院とは2000点の差があります。在宅患者訪問診療料のターミナルケア加算1万点というものもあり、診療所にとって魅力の大きい点数です。その後も、相当数の届出があるものと見られます。

　当面は、前身であった在総診（寝たきり在宅老人総合診療料）の2万1445件（02年7月1日）が目安で、在総診の24時間連携体制加算３類型合計の1万133件にはすでに届いているとも考えられます。


在宅療養支援診療所、高点数で患者負担増加がネックに　保団連アンケート（2006.10.19） 資料：在宅療養支援診療所アンケート結果（保団連）
在総診から移行が8割、労働時間もネック
　全国保険医団体連合会（保団連）は会員を対象とした在宅療養支援診療所についてのアンケート調査の中間結果をまとめました。321件の回答があり、届け出た医療機関の7割が無床診療所で、9割は連携医療機関がありました。
　届出医療機関のうち8割が寝たきり老人在宅総合診療料を届け出ていたもので、その9割弱が24時間連携体制加算を届け出ていました。
　ネックについての質問では、高点数のため患者負担が高くなること5割、また「24時間365日体制」の「労働時間」5割、「体制確保・人件費」4割などとなりました。

　届け出後に訪問診療料の算定回数が増えたのは、2割にとどまり、6割強は「変わらない」としました。1施設当たり平均患者数は17人となりました。
　往診料加算などでとれる高い点数の算定は、「在宅患者の8割以上で算定」は3割と少なく、「在宅患者の5割未満で算定」が4割強となっています。 　ターミナルケア加算の算定は111医療機関ありましたが、1000点の算定は79でした。

　「届出をしてよかった」は3割台にとどまり、「どちらともいえない」が6割弱を占めました。今後については、「このままやっていけそう」は3割弱、「しばらく様子を見る」が7割弱となりました。すでに届出を取り下げたケースが1件ありました。


在宅療養支援診療所、届出2万件が目安に？（2006.8.9）
資料：在宅療養支援診療所の点数比較（ここをクリック）

往診する診療所は対応を、点数比較一覧を作成
　06年診療報酬改定の目玉の1つであった在宅療養支援診療所は、5月1日時点での届出が8595件となっていますが、点数評価の高さへの魅力から、届出医療機関数は前身であった在総診（寝たきり在宅老人総合診療料）の2万1445件（02年7月1日）が目安になりそうです。在総診の24時間連携体制加算は３類型合計で1万133件の届出がありましたが、その水準を達成するのにそう時間はかからないものと見られます。

　在宅療養支援診療所の点数は、中心となるのが「在宅時医学総合管理料」の月1回4200点（処方せん交付）で、他の診療所・200床未満病院とは2000点の差があります。また、在宅患者訪問診療料のターミナルケア加算1万点（その他の医療機関1200点）も衝撃的な新点数となり、在宅末期医療総合診療料は在宅療養支援診療所のみの点数とされました。

　ほかにも、在宅患者入院共同指導料、往診料の加算、在宅患者訪問看護・指導料の加算などで、在宅療養支援診療所とそうでない医療機関との点数には大きな格差がつけられました。
　さらに、連携する病院や訪問看護ステーションの点数（料金）にも、連携相手が在宅療養支援診療所である場合とそうでない場合とでは大きな格差がつけられています。

　Online Medは、在宅療養支援診療所とそうでない場合の点数比較一覧をまとめました。診療所にとって、自らの収益のアップを図るだけでなく、連携先にもメリットをもたらす在宅療養支援診療所となることは今後の重要な経営戦略であるといえます。
　特に、在宅の寝たきり患者の存在が多くはなくても、往診を行う医療機関では在宅療養支援診療所となることを考えるべきです。緊急加算、夜間加算、深夜加算は2倍の評価となるのです。在宅時医学総合管理料を算定するような患者が当面はいないとしても、往診をしているのであれば、在宅療養支援診療所の体制をとるべきであることがわかります。
　そこを考えたときに、在総診の2万件あまりあった届出数が当面の目安になってきます。（下段に在宅療養支援診療所の要件）

［在宅療養支援診療所の要件］
○ 保険医療機関たる診療所であること
○ 当該診療所において、24時間連絡を受ける医師又は看護職員を配置し、その連絡先を文書で患家に提供していること
○ 当該診療所において、又は他の保険医療機関の保険医との連携により、当該診療所を中心として、患家の求めに応じて、24時間往診が可能な体制を確保し、往診担当医の氏名、担当日等を文書で患家に提供していること
○ 当該診療所において、又は他の保険医療機関、訪問看護ステーション等の看護職員との連携により、患家の求めに応じて、当該診療所の医師の指示に基づき、24時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当看護職員の氏名、担当日等を文書で患家に提供していること
○ 当該診療所において、又は他の保険医療機関との連携により他の保険医療機関内において、在宅療養患者の緊急入院を受け入れる体制を確保していること
○ 医療サービスと介護サービスとの連携を担当する介護支援専門員（ケアマネジャー）等と連携していること
○ 当該診療所における在宅看取り数を報告すること 等


中医協、在宅医療点数の適用拡大7月実施を決定（2006.6.21）
資料：在宅医療点数の適用拡大7月実施「自宅以外の多様な居住の場における在宅医療の推進について」 　参考資料
　中医協は6月21日、在宅時医学総合管理料（在医総管）、在宅患者訪問診療料、在宅末期医療総合診療料（在医総）について、在宅療養支援診療所とそれ以外を区分して、それぞれ算定できるケースを拡大し、7月1日から実施することを了承しました。

　在宅療養支援診療所については、在宅時医学総合管理料（在医総管）の算定を、「高齢者向け有料賃貸住宅、有料老人ホーム、軽費老人ホーム（ケアハウス）であって（特定施設）介護保険適用の介護サービスを自ら提供する施設」の入居者に対しては、末期の悪性腫瘍患者に限って算定できるものとされましたが、末期の悪性患者以外でも算定できるものとします。

　また、在宅時医学総合管理料（在医総管）と在宅末期医療総合診療料（在医総）については、特別の関係にある場合は算定不可としていましたが、在宅療養支援診療所については算定できるものとします。
　さらに、療養病床を有料老人ホーム、高齢者向け有料賃貸住宅、軽費老人ホーム（ケアハウス）、認知症高齢者グループホームに転換した病院については、在宅療養支援診療所と同様の24時間体制をとっているとして届け出た場合に限り、在宅時医学総合管理料（在医総管）を算定できるものとします。

　一方、「高齢者向け有料賃貸住宅、有料老人ホーム、軽費老人ホーム（ケアハウス）であって（特定施設）外部の事業者が介護サービスを提供する施設」に対しては、在宅時医学総合管理料（在医総管）と在宅患者訪問診療料を新たに算定できることとします。これは、在宅療養支援診療所以外にも適用されます。

（解説）実態は従来から認めていたもの　在医総管は、4月改定で廃止となった「寝たきり老人在宅総合診療料（在総診）」の流れを汲むものです。その在総診は特定施設入居者には算定不可とされていましたが、4月からの在医総管では、在宅療養支援診療所に限定し、さらに末期の悪性腫瘍患者に限って算定できるものとしました。算定範囲を拡大したということになります。
　しかし実際には、4月改定前の在総診の時に、算定不可が徹底されずに、国保については5都道府県で算定が認められていたもので、算定拡大ではなく限定するものだとして日医代表委員が元に戻すよう求めていました。

　厚生労働省も、そうした実態を踏まえての今回の対応となりました。5都道府県の算定分は全国ベースで見るとほぼ5割になっていたとしています。

　特別の関係にある場合の特定施設への在医総管と在医総の算定についても、4月改定前は認められていたものであり、その状態からすると、算定範囲の縮小となります。
　特定施設への在宅時医学総合管理料（在医総管）と在宅患者訪問診療料を算定できることとしたのは、新たな措置です。


在宅療養支援診療所　届出8595件、在総診24時間連携とほぼ同数（2006.6.7）
資料：在宅療養支援診療所届出数
　06年診療報酬改定で新設された在宅療養支援診療所の施設基準の全国の届出数は、５月１日現在で8595件に達していることが明らかになりました。厚生労働省が６月７日の中医協・診療報酬改定結果検証部会に報告しました。

　在宅療養支援診療所は、従来の寝たきり老人在宅総合診療料（在総診）の要件を強化し、24時間体制で在宅療養に対応しようとするものです。在総診の施設基準の届出は02年7月１日現在で２万1445件、そのうち24時間連携体制加算（１）が8511件でしたが、それにほぼ見合う届出となりました。
　改定年のため特例的に４月14日までの届出とされた４月１日からの適用分が8155件とすでに8000件を突破し、５月１日からの新規適用分が440件となっています。その後も、届出数は増加を続けているものと見られ、１万件を超えることも予想されます。


在宅療養支援診療所の要件緩和、７月１日実施へ　中長期的課題も（2006.6.7）
資料：自宅以外の多様な場における在宅医療の推進　参考資料
　在宅療養支援診療所の適用要件の緩和を検討している厚生労働省は、７日の中医協・診療報酬基本問題小委員会に、早急に措置を講ずる３項目の具体案とそれを７月１日から適用する方針を示しました。しかし、支払側が、療養病床を有料老人ホームなどに転換した場合に在宅療養支援診療所と同様の扱いとすることに懸念を示し、６月中に再度議論することとしました。

早急に措置を講ずるもの
（１）在宅療養支援診療所の医師が「介護特定施設」に訪問する場合、末期の悪性腫瘍患者以外でも「在宅時医学総合管理料（在医総管）」を算定できる
（２）在宅療養支援診療所であれば、「特別の関係」にある有料老人ホームや認知症対応型グループホームなどの介護施設の入所者でも「在宅時医学総合管理料（在医総管）」と「在宅末期医療総合管理料（在医総）」を算定できる。また療養病床を有料老人ホームなどに転換した病院でも在宅療養支援診療所と同様の医療体制を有する場合は「在宅時医学総合管理料（在医総管）」を算定できる
（３）06年４月に新設された介護サービスについて外部サービス利用型の介護特定施設については、「在宅時医学総合管理料（在医総管）」と「在宅患者訪問診療料」を算定できる

　３項目のうち、（１）と（２）が在宅療養支援診療所に関する要件の緩和です。（２）のうち病院については、療養病床の介護施設への転換を進めるための措置です。過去に転換しているものも対象とします。厚生労働省の麦谷医療課長は「幅広く認めないと転換が進まない」と説明しました。ただ、「在宅末期医療総合管理料（在医総）」の算定までは認めません。
一方、（３）は在宅療養支援診療所に限定したものではありません。「在宅時医学総合管理料（在医総管）」と「在宅患者訪問診療料」は、在宅療養支援診療所でなくても算定できるものです。

　このほか、「中長期的に検討していくもの」として次の３項目をあげました。
（１）在宅療養支援診療所について、地域医療の実情によっては病院が在宅医療の中心的な役割を担うことも考えられ、病院でも届出を行えるようにすることの検討
（２）「在宅時医学総合管理料（在医総管）」と「在宅患者訪問診療料」について、「医師または看護師等が配置されている施設に入所している患者については算定の対象としない」との基本的考え方そのもののあり方について検討
（３）在宅末期医療総合管理料（在医総）」について、「在宅時医学総合管理料（在医総管）」と同様に在宅療養支援診療所以外でも算定可能とすることの検討

　これらの課題は介護と医療との区分に関するものですが、明確な整理は仕切れないものと見られています。


在宅療養支援診療所の適用条件緩和へ、中医協が議論（2006.5.24）
資料：自宅以外の多様な場における在宅医療の推進
　４月の診療報酬改定で新設された在宅療養支援診療所について、その適用を緩和する方向となりました。５月24日の中医協・診療報酬基本問題小委員会で議論されました。次回、６月７日に再度議論します。

特養などへの訪問診療　適用緩和の対象としては、（１）特別養護老人ホームや軽費老人ホームなど特定施設について、在宅療養支援診療所の医師が訪問する場合は末期の悪性腫瘍以外でも在宅時医学総合管理料（在医総管）を算定できるようにする、（２）介護業務の外部サービス利用型特定施設について、在医総管、在宅患者訪問診療料を算定できるようにする、（３）在医総管と在宅末期医療総合診療料（在医総）については、療養病床の再編成が進められることもあり、保険医療機関と特別の関係にある有料老人ホームなどでも算定できるようにする、の３点が早急に検討すべき事項とされました。

在宅療養支援診療所を病院にも　さらに、中長期的な検討事項として、（４）在宅療養支援診療所について、病院も対象とする、（５）在宅患者訪問診療料と在医総管については、医師・看護師が配置されている介護施設でも算定対象とする、（６）在医総については、在宅療養支援診療所だけでなく、それ以外でも算定可能とする、の３点をあげています。

　支払側委員は、（１）と（２）については止むを得ないとし、（３）は医療制度改革法案の状況も踏まえて、次期改定での課題、というのがこの日の主張です。
　一方、診療側では、日本病院会常任理事の石井氏が、介護施設の入所者に医療が必要な場合、医療機関からの訪問診療を基本的に認めるべきとの考えを主張しました。