出発前に記載しておく
■Name（名前）Sir Name（姓）⇒
　　　　　　　Given Name（名）⇒ 　

■Age（年齢）[ 　　　]　years old 　　　
■Sex（性別）□Male（男）□female（女）
■Birth Date（生年月日）⇒
　　　[　　Year（年）][　　　　Month（月）][　　　　Day（日）]

■Past History（いままでかかった主な病気）and Present Illness（今もある主な病気）
1）At (　　 )years old:[ 　 ]
　　 Presently □ Yes, □ No ・Operation □ Yes, □ No
2）At ( 　　)years old：[ ] Presently □ Yes, □ No ・Operation □ Yes, □ No
　*Age(年齢)：Diagnosis(病名)
　　　　　　　Presently treated（今も治療中）□ Yes（はい）, □ No（いいえ）
　　　　　　　Operation（手術歴）□ Yes（あり）, □ No（なし）

■Present Medication(今投薬されている主な薬)
1)[Name of Drug,Dose/a day（薬品名、用量）⇒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______ ]
2)[Name of Drug,Dose/a day（薬品名、用量）⇒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______ ]
3)[Name of Drug,Dose/a day（薬品名、用量）⇒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______ ]
4)[Name of Drug,Dose/a day（薬品名、用量）⇒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______ ]
5)[Name of Drug,Dose/a day（薬品名、用量）⇒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______ ]
6)[Name of Drug,Dose/a day（薬品名、用量）⇒＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿_______ ]

海外で病気になった時（発病時本人記載の事）
■Chief complaint [主な症状（レをつける）]
□Fever（熱）⇒ 　　℃ 　　　　□Palpitation（動悸） □Shortness of Breathing（息苦しい）
□Discomfort（不快感） □Appetite Loss（食欲減退）□Nausea（吐き気）
□Vomiting（嘔吐）□Constipation（便秘） □Diarrhea（下痢）
□ Heatemesis(吐血） □Hemoptysis（喀血）□Hematuria（血尿）
□Obiguria（乏尿）□Urinary Incontinence（尿失禁）

□Pain [痛み：□dull（針痛）□sharp（鋭い痛み）□throbbing（拍動痛）
□colicky（さし込む痛み）□lightening（電撃痛） □knock（殴られたような痛み）]

■Body Involvement [どこにその症状が？（絵を書いて其処に書き込む）]
■Duration of the Symptom [いつ頃からその症状が？]
　　　⇒Since(Year：________,Month：________,Day：________,time:______）

■Mode of the Symptom [その症状の出方]
□Continuous （ずーっと）
□Just a second（一瞬）
□Comes and goes（出たり治ったり）
□Aggravating（ひどくなってきた）
□Improving（良くなってきた）