| Ｑ 1 |
お子さんのお名前（ニックネーム）を教えてください。(アンケート結果を識別する為だけの目的です) |
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| Ｑ 2 |
在胎週数 |
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| Ｑ 3 |
出生体重 |
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| Ｑ 4 |
かかった病気と症状 |
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| Ｑ 5 |
上記に無いその他の症状 |
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| Ｑ 6 |
出産方法 |
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| Ｑ 7 |
子宮内胎児発育遅延（ＩＵＧＲ）でしたか？ |
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| Ｑ 8 |
人工呼吸器は使用しましたか？ |
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| Ｑ 9 |
1000ｇ到達日（日齢） / 1000ｇ未満で産まれた場合 |
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| Ｑ 10 |
抜管した日（日齢） / 人口呼吸器を付けていた場合 |
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| Ｑ 11 |
退院した日（日齢） |
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| Ｑ 12 |
行った特殊な治療
（例 手術・レーザー治療等） |
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| Q13〜Ｑ15は3歳以上の子供を持つママに質問です。 |
| Ｑ 13 |
お子さんの現在の年齢
（差し支えなければで結構です） |
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| Ｑ 14 |
お子さんの現在の体重
（差し支えなければで結構です） |
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| Ｑ 15 |
治療後の予後を教えてください。
（差し支えなければで結構です） |
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| 最後は皆様お答え頂ければ幸いです。 |
| Ｑ 16 |
未熟児ちゃんの子育てで、アイディア・知恵・アドバイスがあれば教えて下さい。 |
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