＜CSAとは＞
CSA(Clinical Skill Assessment)という試験は、1998年7月からECFMG certification取得の条件として追加された英会話、臨床技能試験です。受験資格として、医学部６年生以上で、USMLE
STEP1合格および、TOEFL213点(CBT)以上が必要です。米国PhiladelphiaのECFMG試験センターに行って受験します。1１名の模擬患者に対して、各15分間の問診と診察、さらに各10分間のカルテ作成を行います。１１名の内の１名は、点数にカウントされない調査目的の模擬患者さんですが、それが誰であるのかはわからないようになっています。症例は、比較的素直で典型的なものが多いように思います。中には、どんな疾患なのかさっぱり見当がつかないものもありますが、そんな場合でも、以下に示すポイントさえ押さえておけば合格点をもらえると思います。満点で合格する必要は全くなく、７割くらいのポイントを押さえておけば合格できる試験だと思います。
＜CSAでは何が問われているのか＞
CSAは、外国人医師がレジデントとして働ける状態であるかどうかのスクリーニングをしているようですが、一説によると、外国人医師の受け入れを抑制する政策的な意味もあるようです。現に、この試験はアメリカ本土で受験しなければならないので、発展途上国の医師達の中には受験料、旅費、滞在費を工面できないという理由で留学をあきらめざるをえなくなった人がいるそうです。その点一般的にそれらの費用を何とか工面できる日本人は恵まれているのだそうです。
私は、英語に自信が全く持てなかったため、CSA本試験前に、米国New Jerseyで行われているKaplanという予備校主催のCSA 5日間コースに参加しました。この講習会に参加したほとんど全員がCSAの本試験で合格できているという話からしても、CSAは試験に合格するための秘訣があると思われます。私なりにCSAで何が要求されているかを考えてみますと、流暢に英語を話せるかどうかという点よりはむしろ（英語が苦手な私が一回で合格できたのですから）、｢尋ねるべき項目を尋ねているかどうか｣、｢行うべき身体所見を行っているかどうか｣、｢患者に対する礼儀、やさしさ、話を聞く態度、共感的態度などの配慮をしているかどうか｣、｢発音に癖があることはやむを得ないにしても、患者が理解できる言葉を用い、はっきりと発音しているか｣がチェックされているのだと思います。言葉や態度のことを別にすれば、｢情報獲得ゲーム｣的な性格の濃い試験という印象もあります。KaplanのCSA
5日間コースでは、このチェックされるポイントが何であるかに的が絞られてあり、実践的な内容になっていますので、是非お勧めしたいと思います。
＜受験時期＞
焦って医学部６年生の時に受験する必要はないと思います。ある訴えに対して、どのような鑑別疾患を考え、どのような問診、診察、検査をしていくかという総合的な臨床力も必要になりますので、臨床をある程度経験してから受験された方がよいと思います。
CSAは年中願書を受け付けていますが、その年度のMatchに間に合わせるためには、8月下旬頃までに受験した方が無難だと思われます。ぎりぎりの線を考えてみると、遅くとも９月の中旬にはSTEP 1、TOEFLに合格して受験資格を獲得し、急いでTOEFLの点数をECFMGに通知する手続きを行い（TOEFL acceptance request formを送る、ECFMGホームページ参照）、ほぼ同時にCSAの願書を提出し、遅くとも１１月の初旬にはインターネット上でCSA受験日の設定を行い、遅くとも１２月中旬までには受験できるようにした方がよいと言われています。（友人の話では、１１月初旬の受験日設定では１２月中の受験が十分可能で手続きもその年度のMatchになんとか間に合い、11月中旬の受験日設定では受験者が殺到したためか早くても翌年の１月１３日にしか受験日が設定できず、手続きがその年度のMatchに間に合わなかったそうです。１２月上旬の予約では２月の空きしかなかったそうです。CSAの説明書きによると、１月３１日までの受験であればMatchに間に合うと書いてありますが、日本に住んでいるとそうもいかないようです。） Kaplan
5-day training programを受講してから本試験を受験するという場合を考慮しても、できるだけ８月下旬頃までに本試験を受験するように設定するとよいでしょう。講習会は、特に１２、１月はものすごく込んでいて１ヶ月以上前の予約でも取れないことがあるそうです。
私の場合、CSAを8月２９日に受験するために、６月１９日にTOEFL acceptance request formとCSAの願書をECFMGに提出し、７月２４日にCSAの受験日をインターネット上で設定しました。CSA本試験直前の８月１８日〜８月２４日にKaplan CSA 5-day training programを受講するために、７月初旬に電話で米国Kaplanに予約をしました。途中でどんな不測の事態が生じるかわかりませんし、その年によって手続きの進み具合が変わる可能性がありますので、できるだけ余裕を持って予定を立てた方がよいと思います。（後述しますように、2002年は、Kaplan
5日間コースの予約がさらに取りづらくなっているようですので、早めの問い合わせをお勧めします。）
＜ CSAの勉強法＞
付け焼刃ではない力をつけるために最良の勉強法は、横須賀か沖縄の米国海軍病院で一年間のインターン研修を受けることだと思います。次に考えられるのは、それらの病院で夏行われるエクスターンに参加したり、野口医学研究所を通じて、ハワイ大学やThomas Jefferson大学で一ヶ月のエクスターンに参加することです。
その他、自習する方法としては、
Mastering the OSCE/CSA Mc Grawhill ISBN 0-07-135012-8
という本で、症例に基づいた会話練習をする方法があります。私は、英会話学校の個人レッスンの時間にこの本を使わせてもらい、表現のチェックをしてもらいました。
その他の参考書
外国人患者が来ても困らない
外来診療のための英会話
Norma E. Wyse + 小林ひろみ Medical View ４０００円 ISBN 4-89553-543-6
カセットテープ別売り３本 １００００円
ＣＳＡに役立ちそうな例文が豊富に載っています。
臨床英文の正しい書き方 羽白 清著 改訂３版 金芳堂 5200円
実際にレジデントになってからも役立ちそうなくらい豊富に例文が掲載されています。特に、第２章では、診察時の英語表現がまとめてあり、CSAに役立つと思います。
Manual of English for the Overseas Doctor 5th ed. Churchill
Livingstone
ISBN 0-443-06136-X
私はこの本をごく最近手に入れました。イギリスに臨床留学する外国人医師のための本で表現がイギリス流なのだと思うのですが、症例や会話が豊富なので、米国留学に際しても参考になるのではないかと思います。
また、野口医学研究所が発行している、
Clinical Skills Assessment その実際と対策 （定価 １０００円位でした。）
という小冊子も大変参考になりますので、問い合わせてみてください。
野口医学研究所 〒105-0001 東京都港区虎ノ門1-20-7 興武虎ノ門ビル５F
TEL 03-3501-0130 FAX 03-3580-2490
全国の医学部事務局に対して、文部省医学教育課長からCSAの案内ビデオが送付されているそうです。閲覧したい方は、各大学の事務局にお問い合わせください。
グループでの勉強が可能であれば、症例を持ち寄って、医師役、患者役になって練習をするとよいでしょう。さらに可能であれば、米国臨床留学経験の先生にオブザーバーになってもらうとよいでしょう。
＜講習会＞
米国のNew Jerseyで行われている、Kaplanという予備校主催の CSA 5-Day Training Program がお勧めです。この講習会を月曜日から金曜日まで受講した後、復習を少しして、翌週の火、水、木曜日あたりに本試験を受ける人が多いようです。講習会のあるNew
Jerseyから本試験会場のあるPhiladelphiaへ移動するのには、１日はみておくとよいでしょう。CSA
5-day training programの予約は、インターネット上でCSA本試験受験日を確定した後、電話で行いました。
☆予約状況
KaplanのCSA ５日間コースの予約は、従来よりも取りづらくなっているようです。ある方が、2002年5月初旬にKaplanに問い合わせの電話をしたところ、最初、一番早いコースは６月１０日から１４日までだといわれたそうです。その時期に休暇がとれるかどうかを確認し、３日後に再度連絡をとったところ、８月５日からのコースしかあいていないと言われて絶句してしまったそうです。早めの問い合わせをお勧めします。
＜問診のポイント＞
｢尋ねるべき項目を尋ねる｣ことによってポイントを獲得するために、問診では、LIQUORAAA
PAMHUGSFOSS (liquorを飲みすぎると、AAAという断酒会に通うことになるよ。PAMさんがFOSSさんをHUGSした、と覚える。）というmnemonicで表された項目をせっせと質問していくとよいでしょう。
（L: Location, I: Intensity, Q: Quality, O: Onset, R: Radiation, A: Alleviating
factor, A: Aggravating factor, A: Associated symptoms, P: Past history,
A: Allergy, M: Medication, H: Hospitalization, U: Urinary pattern, G: GI
problem, S: Sleep pattern, F: Family health, O: OB/GY, S: Sexual history,
S: Social history） 以下、問診のシナリオを例示してみますが、適宜自分の言いやすい表現に変えて練習してみてください。
入る前に必ずドアをノックする。
Hi Mr./ Ms. ○○.
My name is Dr. ○○.
Nice to meet you. (shake hands or touch shoulder (if lying down on pain))
I’ll be taking care of you today.
I’d like to ask you some questions and
take a physical.
Let me make you more comfortable. (drapeと呼ばれる白い布を患者の膝にかける。)
Here you are.
So let’s get started.
CC What brought you to come in today?/ What can I do for you today?
HPI
O When did this problem start?
How long have you had this problem?/ How long have you felt
this way?
How long has it been bothering you?
Did it start suddenly or gradually?
How often do you experience this?
Q How would you describe the pain?
(If patient needs prompting)
Is it a dull ache/ sharp/ stabbing/
burning/ pulling/ pulsating/ cramping/pressure?
Does it come and go?
Is the pain there all the time?
I Imagine 10 is the worst pain you’ve ever had.
On a scale from 1 to 10, where is this pain / how would you rate the
pain ?
L Can you point to where it hurts?
R Does the pain move anywhere? Show me where?
O Do you have any idea of what might have brought this on?
(precipitating event)
Is there any particular timing
involved? (timing)
What were you doing when the
pain/ this symptom started? (doing)
Is it getting worse? (progression)
A Does anything make it worse?
A Does anything make it better?
A In addition to (headache), have you noticed anything
else?
Do you feel like throwing up?
Have you felt like throwing up?
Did you vomit? What was in it?
What color was it? Was there any blood in it?
How much was there?
When you cough, does anything come
up?
What color is it? Is there
any blood in it?
How much phlegm comes up?
Teaspoon? Tablespoon? Cupful?
Have you been having headaches?
Where in your head does it hurt?
How painful are they on a scale from
1 to 10?
When did they start?
How often do you get a headache?
What are you doing when the headache
comes on?
Have you had a fever recently? /
Have you been hotter than usual?
Do you sweat a lot during the night?
Do you get short of breath?
Have you been wheezing?
Have there been any changes in your
vision?
Do you ever feel dizzy?
When did it happen?
Have you felt dizzy when you stand
from a seated position?
Do you have joint pain anywhere in
your body?
Have there been any changes in your
environment lately?
Have you been traveling anywhere lately?
P I need to ask you about health in general.
Have you ever had similar symptoms?
Have you ever had any health problems?
Have you ever had high blood pressure/
diabetes/ high cholesterol ?
A Do you have any allergies?
M Are you taking any prescribed medication?
Are you taking any over the counter
medication?
H Have you ever been hospitalized?
Any surgery or accidents
U Have you noticed any change in your urinary pattern?
G Have you lost your appetite recently?
Have you lost or gained weight recently?
Has your diet changed in any way?
Have you noticed any change in your
bowel habits?
When you go to the bathroom, what does
your stool look like?
What color is it? Is
there any mucus/ blood in your stool?
Was it very foul smelling? Does
it float?
Have you been having diarrhea?
How long have you had the diarrhea?
How thin is it?
Do you get stomach cramps?
Have you been constipated?
How many bowel movements do you have
per day?
What did you eat just before the symptoms
started?
S Have you had any changes in your sleep pattern?
Do you have any problems falling asleep/ staying asleep/ waking up?
F Let me ask you about your family health?
Has anyone in your family had the same
problem?
Has anyone in your family had any health
problems?
Has anyone in your family had high
blood pressure/ diabetes/ high cholesterol/an asthma?
Has anyone in your family had any serious
conditions?
Are your father and mother healthy?
Does/ Did he have any health problems?
What did they die of?
Has your family, friends, or co-workers
been sick lately?
O Let me ask you about your female system.
When was the/your
last period?
Is it regular?
When did you have
your first period?
Have you started
menopause?
When did you start menopausing?
Have you ever been
pregnant?
How many times have
you been pregnant?
Were all the children healthy?
Is there any chance
that you are pregnant?
Are you currently
pregnant?
How far along are you?
Have you ever tried
to get pregnant?
Do you have an annual
physical exam?
When was your last PAP smear? What was the result?
Do you have any concerns
about your sexual life?
S Let me ask you some important questions
about your sexual habit?
This is confidential.
I need to know the
truth in order to help you.
May I go ahead?
Are you sexually
active right now?
Do you use condoms?
Always? Other contraceptives?
Do you currently
have a regular partner?
How many partners
have you ever had?
Have you ever had
an STD?
Have you ever been
tested for HIV?
Are your sexual partners
men, women or both?
S I’d like to ask you about your life style.
Tell me about your work situation.
Do you smoke? How
many packs a day?
How long have you been smoking?
Do you drink?
How often do you drink?
How much do you drink each time?
How long have you been drinking?
Have you ever used any recreational
drugs?
Which drug? How often? How old were you when you first tried drugs?
Marijuana ( smoking )
pot, weed, grass
( Cf. Have
you ever smoked pot? Do you smoke pot? )
Heroin ( injection )
smack
Amphetamines
speed, meth, crystal
Heroin + Amphetamines(Speed)
speed ball
Cocaine ( snort 吸飲)
coke, crack, coca
PCP
Angel
dust
＜診察のポイント＞
診察前に必ず手洗いをしましょう。これでポイントを一つ獲得できます。診察のための時間は５分くらいしかありませんので、疑う疾患に応じて焦点を絞って診察を行います。どこに焦点を絞って診察をするか、手洗いをしながら考えます。例えば、心不全を疑う場合は、頚動脈を両側触知し、頚動脈の雑音の有無を調べ、radial
pulseを両側チェックし、pretibial edemaを両側チェックします。さらに、ベッドに横になってもらって頚静脈拡張の有無をチェックし、PMIを触知、心音を聴取します。そして、腹部に圧痛のないことを簡単に調べ、簡単に呼吸音をチェックし、胸郭に圧痛のないことまで調べることができれば完璧です。直腸診、breast
exam、pelvic examは実施してはならないことになっており、必要性があれば、退室後、レポートのDiagnostic
workupの欄に記入します。
＜empathy＞
患者に対して共感的な言葉をかけれたかどうかも、ポイント獲得のために重要です。
例)
I know you are hurting in pain. But before starting appropriate treatment,
I need to ask you some questions and examine you. So please bare with me
a little bit.
I know it can be very scary. But you are very safe. You are in good hands.
We have excellent staff in this hospital. Let’s work with step by step.
I know you are very concerned about that. But I can’t say anything conclusive
at this stage. I promise that I’ll consider everything including tumor.
That must have been very difficult time for
you.
That must be really stressful.
＜challenging case＞
全てのケースであるわけではありませんが、こちらが答えに窮する質問を患者さんがしてくる場合があります。それも、ある程度パターンが決まっていますので、OSCE/CSAの本で研究したり、CSA
5-day training programに参加するなどして習得するとよいでしょう。
例）
-I’m in pain. Can I have something for this pain?
-I know you are hurting in pain.
But it’s not safe to give you medication
at this stage.
I need to ask you some questions and
examine you.
-Patient doesn’t want to cooperate with physical.
-I know it’s really frustrating.
But I need to take a physical examination
in order to help you.
Giving bad news
-I have result of your biopsy.
I wish I have better news for you.
But unfortunately, the result is positive.
-Let her cry.-
Ms. Smith.
It must be really tough to get through this
kind of bad news.
But remember. You are in good hands.
We have excellent staff in this hospital.
So let’s work with step by step.
I want reassure you that I’ll be very careful
and thorough in helping you.
-Doctor, am I going to die?
-I know you must be scary.
But I can’t say anything conclusive at this stage.
I want to reassure you that there are many treatments
you can try.
And I’ll be very careful and thorough in helping
you.
So let’s work with step by step.
We are going to provide you the best care for you.
And we’re going to introduce you to support group
in this community.
＜closing the encounter＞
退室前に、患者さんに現時点で考えられる疾患や検査の予定について説明をします。
自分の説明を理解してくれたかどうか、わからない点がないかどうかを最後にかならず尋ねましょう。
(例）
Let me summarize your symptoms.
You said that you have
had chest pain for 2 hours.
You also told me that you felt nauseous and had a lot of sweat.
I believe that this may
involve your heart or stomach.
I’m considering a
couple of possibilities.
It may be heart attack
or possibly gastritis, which is the condition that the surface of your stomach
is irritated.
Just to make sure of
the diagnosis, we’re going to run some tests, like blood tests, chest X-ray,
and electrocardiogram, which is a machine that can evaluate the electroactivity
of your heart.
As soon as I study the results, let’s meet again to go over everything.
At that time I’ll explain
the details, and we’ll talk about your option for treatment.
Do you understand
everything we’ve talked about?
Is there anything you’d
like to ask me?
OK.
Well then, I’m very
grateful that I’ll be able to work with you, Mr. Smith.
Thank you for coming in
today.
I want to reassure you that I’ll be very careful and thorough in helping
you.
It was nice meeting
you, Mr. Smith.
Bye for now. Take care.
＜時間内にできなかったら？＞
時間内に全てを終えることができなかった症例もいくつかありましたが、私は
I'm sorry. I was paged. I'll be right back.
などとごまかして、そそくさと部屋をでました。中途半端にしかできなくても、全ての症例で淡々と聞くべきことを聞いて（特にLIQORAAA,
PAMHUGSFOSSの内容）、ドアのノック、自己紹介、drapeがけ、診察前の手洗いを行って基本ポイントをこなしていけば、合格点はもらえると思います。
＜カルテの書き方＞
カルテを書く時間は１０分間であまり余裕がありませんので、最初に、Differential
Diagnosisの欄を記入し、次にDiagnostic Work-upの欄を記入し、続いてHPI, Physical
examなどを書いていくようにします。途中で思いついたら、鑑別診断や検査の欄に追加記入をしていきます。この順番が一番ポイントを獲得できるのだそうです。DiagnosisやDiagnositic
Work-upの項では、略語は使用しない方が無難だそうです。（例：×MI→○Myocardial
Infarction） 時間に余裕がないので、HPIの項などでは箇条書きを混ぜて記載してもよいようです。できるだけ読める字で書きましょう。間違えたら、黒く塗りつぶすよりも横線一本で訂正する方がよいようです。
