稲門歯科医院  Tohmon Dental Clinic  東京都新宿区西早稲田 2-10-18-102  TEL 03−3200−9360

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【 初診の方へ 】

 当院で初めて診察を受けられる方には、現在の病状や既往歴(持病やかつての大きな病気)などを把握するために、 問診票を記入して頂いております。

 当院で待つ時間を短縮出来るよう、あらかじめ下記から問診票をダウンロードしていただければ、ご自宅などで問診票を記入して頂けます。

 → 問診表をダウンロードする


 利用方法

 1. 問診表をダウンロードするをクリックしてください。
   (PDF形式で新しくページが開きます)
 ※ PDFファイルを開くためにはAdobeReaderが必要です。

  → こちら からダウンロードできます。

 2. 印刷してください(A4サイズです)。

 3. 必要箇所を記入してください(お分かりになる範囲で結構です)。


初診当日にご持参頂くもの

 ・記入した問診票
 ・保険証
 ・お薬手帳や薬局で渡された説明書(服薬している方)
 ・母子手帳(妊娠している方/乳幼児)

 その他、当院で診察を受けられる上で何かご不明な点がございましたら、
 ご遠慮なくご相談下さい。

      


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