支 払 督 促 申 立 書
             
	敷金返還請求事件

当 事 者 の 表  示    別紙当事者目録記載のとおり

請求の趣旨及び原因    別紙請求の趣旨及び原因記載のとおり

 債務者           は、債権者           に 対し、
請求の趣旨記載の金額を支払え、との支払督促を求める。



申立手続費用    金  ２，５９５円 (内訳は以下のとおり)

申 立 手 数 料          ７５０円     支払督促発布通知費用      ８０円

支払督促正本送達費用 １,０４０円     申 立 書 書 記 料       ２２５円

申立書提出費用         ５００ 円     資 格 証 明手数料          ０ 円

 平成１１年 ６月 ２５日

   住所 〒ＸＸＸ−ＸＸＸＸ
          神奈川県ＸＸＸ市ＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
   ＴＥＬ ＸＸＸＸ−ＸＸ−ＸＸＸＸ
   申立人 (債権者)

                                 甲Ａ              印

送達場所及び債権者との関係〒ＸＸＸ−ＸＸＸＸ

神奈川県ＸＸＸ市ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ  (債権者の自宅)

ＴＥＬ ０ＸＸＸ−ＸＸ−ＸＸＸＸ

速達受取人     甲Ａ

 小田原簡易裁判所   裁判所書記官   殿

価    額           １１０,０００円

印    紙                  ７５０円

郵    券               １,１２０円

添付書類                      通