講義３　認知症・物忘れ

１．疫学
　認知症全体の有病率　　65歳以上高齢者　約7％（80歳以上の20％）
　　　加齢とともに増加していく・・・「老年病」
　
２．物忘れ、認知症診断の意義　　・・・「物忘れ外来」の必要性
１） 本当に認知症か？
　　加齢変化、認知症、うつ病、せん妄、軽度認知機能障害、廃用性変化
２） 治療可能な認知症の除外（約10％）
３）早期診断と早期治療・・・治療薬の登場、危険因子の解明

３．物忘れ外来での診断までの流れ
＜老年病科・初診外来＞
�@病歴聴取；
　本人だけでなく家族など介護者からも聴取（来院していなければ電話で確認）現病歴；いつごろから物忘れがあったか
　急に発症したか、ゆっくり進行したか
　どんな症状があるか（認知障害、行動心理学的症候）
　既往歴；薬剤
　危険因子・・・頭部外傷、甲状腺機能低下、うつ病、脳血管障害、高血圧、糖尿病、高脂血症、肥満、
　家族歴；疾患ばかりでなく、家族構成や家族関係なども
　生活歴；生活習慣（食事、運動、喫煙、飲酒）、教育歴、職業、ソーシャルサポート、余暇活動
�A一般身体所見、血液・生化学検査、胸部Ｘ線、心電図
　認知症、うつ病、せん妄を起こす可能性のある全身疾患の除外

＜専門外来（物忘れ外来）＞
�B神経学的検査
　認知症、せん妄、うつを起こす可能性のある神経疾患の除外
　麻痺、パーキンソンニズム、不随意運動、運動失調、しびれ・感覚障害、反射異常、視野異常、眼球運動障害、構音・嚥下障害、膀胱・直腸障害などの有無
�C精神医学的面接・家族からの情報聴取
　外観、表情、行動（精神運動性）、診察者への態度、話し方．
　気分；ゆううつ、多幸、感情失禁、不安、焦燥、易怒など．
　知覚障害；幻覚（幻聴、幻視）、錯覚．
　思考障害；思路の異常（保続など）、思考内容の異常（妄想、強迫思考など）．
　判断と病識
�D神経心理学的検査・高齢者総合機能評価（＋臨床心理士）
　（１）認知機能障害の種類と程度の評価
　　　　MMSE (Mini-Mental State Examination)
　　　　HDS-R (改定長谷川式簡易知能評価スケール)
　（２）行動心理学的症候の種類と程度の評価
　　　　GDS (Geriatric Depression Scale)
　　　　DBDS (Dementia Behabior Disturbance Scale)
　（３）日常生活動作（基本的、手段的）障害の種類と程度の評価
　　　　Lawton IADL (Instrumental Activity of Daily Living)
　　　　Barthal Index (Basic ADL)
　（４）介護負担・介護環境
　　　　Zarit介護負担度
�D頭部画像検査（＋放射線科医）
　（１）治療可能な認知症の除外；頭部CT/MRI
　　　　神経内科的疾患（脳梗塞、脳炎など）
　　　　脳神経外科的疾患（慢性硬膜下血腫、脳腫瘍、正常圧水頭症）
　（２）機能画像（SPECT,PET）の駆使；脳血流シンチ
　　　　初期の神経変性疾患では形態画像で変化が見られない場合あり
　　　　・・・機能画像での血流・代謝低下パターンで診断
　（３）脳萎縮の評価；頭部MRI T1強調画像
　　　　海馬；側脳室下角、大脳皮質；脳溝、大脳白質；側脳室？
　（４）合併する血管病変；頭部MRI Flair画像
　　　　主に虚血性病変（脳梗塞、白質病変）の評価
�E追加検査
　脳波；意識障害（せん妄）、てんかんの除外
　髄液検査；AD診断マーカー ; total Tau, p-Tau, A beta 40,42, IL-6 receptor,( 14-3-3 ;CJD)
�F総合診断

４．物忘れ外来での治療への展開−アルツハイマー病の場合
�@患者・家族の教育、精神医学的管理
　病状、予後、治療法の説明、外来・入院治療
�A危険因子への介入、特に脳血管障害の予防
　予防介入不可能な危険因子（→遺伝子治療？）
　　加齢、家族歴、遺伝素因；アミロイド前駆体蛋白遺伝子、プレセリン１、２遺伝子、アポリポタンパクＥ遺伝子、ダウン症候群
　医療レベルの危険因子・防御因子
　　高血圧、全身麻酔下の手術、動脈硬化症、血清のホモシステイン高値、糖尿病、高脂血症、歯牙欠損、うつ病、頭部外傷（意識を失うほどのもの）、甲状腺機能低下症降圧薬、HMG-CoA阻害薬、NSAIDs、エストロゲン
　生活習慣
　　食事（総エネルギー・総脂質摂取過剰、魚・野菜・果物による予防）
　　運動、喫煙、飲酒、教育・知的刺激、ソーシャルネットワーク
�B認知障害の進行抑制
　アセチルコリンエステラーゼ阻害薬（塩酸ドネペジル；アリセプトⓇ）
　NMDA受容体拮抗薬（塩酸メマンチン；ナメダⓇ）
　将来的にはアミロイド・ワクチン
�C行動心理学的症候の治療
（１） 薬物療法
　　幻覚・妄想、焦燥性興奮；非定型抗精神病薬、抗てんかん薬
　　うつ状態；抗うつ薬、不安、心気症状；抗不安薬、睡眠障害；睡眠薬
（２） ケア
　　行動心理学的症候の対応法
　　リハビリテーション；回想法、レクリエーション・作業療法
�D権利擁護
　成年後見制度、地域福祉権利擁護事業の利用
�E介護支援
　介護方法一般の指導、介護保険の活用法の指導

MMSE
�@日時に関する見当識（見当識障害）
�A場所に関する見当識（見当識障害）
�B単語の即時再生（記憶障害）
�C引き算の繰り返し（計算障害・注意障害）
�D単語の遅延再生（記憶障害）
�E物品名の呼称（言語障害）
�F復唱（言語障害）
�G命令の実行（失行）
�H読解（言語障害）
�I書字表現（言語障害）
�J図形の模写（構成障害）

頭部MRI
�@T1強調画像
萎縮の評価、アルツハイマー病；海馬の萎縮
�AT2強調画像
脳梗塞、白質病変の評価

脳血流シンチ
�@初期アルツハイマー病
　　　帯状回後部、頭頂葉皮質
�A中期以降のアルツハイマー病
　　　側頭葉、頭頂葉皮質の血流低下
　　　一次運動野・感覚野と後頭葉の血流は保たれる
�B脳血管性痴呆
　　　脳梗塞の部位に一致した血流低下



＜物忘れ・認知症チェックリスト＞
１．自分の認知症の原因を知っていますか？
２．治る認知症があることを知っていますか？
３．認知症の予防方法を知っていますか？
４．脳卒中の予防方法を知っていますか？
５．「中核症状」と「周辺症状」の違いはわかりますか？
５．周辺症状への適切なケアは受けていますか？
６．「老年症候群」を知っていますか？
７．老年症候群への適切なケアは受けていますか？
８．介護保険を知っていますか？上手に利用できていますか？
９．障害の悪化に備えて準備はできていますか？

＜物忘れのいろいろ＞
１．加齢による変化
　　簡単なもの忘れだけならよくあること
２．廃用性の変化
　　頭も使わなければ回転が鈍くなる
３．抑うつ状態による変化
　　高齢者では、抑うつ気分や意欲の低下が目立たず、記憶力低下や焦燥が目立つ
４．せん妄による変化
　　昼夜逆転、注意力散漫は意識の障害（＝せん妄）で起こる、急に症状が悪化したなら要注意
５．認知症
　　いったん獲得した知能が、何らかの原因で徐々に低下、数年前からおかしいというのが一般的

＜認知症の原因となる疾患＞
１．中枢神経変性疾患
　　アルツハイマー病、び慢性レビー小体病、前頭側頭型痴呆、パーキンソン病、進行性核上麻痺、皮質基底核変性症、多系統萎縮症
２．脳血管障害
　　多発性脳梗塞、ビンスワンガー病
３．慢性硬膜下血腫
４．うつ病（仮性痴呆）
５．てんかん
６．脳腫瘍（原発性、転移性）
７．水頭症
８．神経感染症
　　急性ウイルス性脳炎後、HIV脳症、進行性多巣性白質脳症、プリオン病、亜急性硬化性全脳炎、神経梅毒、急性化膿性髄膜炎後遺症、亜急性・慢性髄膜炎（結核、真菌性）、脳膿瘍、脳寄生虫症
９．低酸素脳症
10．臓器不全および関連疾患
　　腎不全・透析脳症、肝不全（肝性脳症）、慢性心不全、慢性呼吸不全
11．内分泌機能異常
　　甲状腺機能低下症、下垂体機能低下症、副腎皮質機能低下症、副甲状腺機能亢進または低下症、高血糖・低血糖、クッシング症候群
12．欠乏性、中毒性、代謝性
　　慢性アルコール中毒、ビタミンB1欠乏症、ニコチン酸欠乏症、ビタミンB12、葉酸欠乏症、一酸化炭素中毒、薬物中毒、抗がん剤、神経遮断薬、抗生物質、抗痙攣薬、金属中毒、水銀、マンガン、鉛　　ウイルソン病、遅発性尿酸サイクル酵素欠損症
13．脱髄性、自己免疫性疾患
　　多発性硬化症、急性散在性脳性脊髄炎、ベーチェト病、シェーグレン症候群
14．傍腫瘍症候群
　　辺縁系脳炎
15．蓄積症
　　遅発型スフィンゴリピドーシス、副腎白質ジストロフィー、脳腱黄色腫症、糖原病
16．頭部外傷
17．その他
　　進行性筋ジストロフィー、ミトコンドリア脳筋症、ファール病

＜痴呆疾患の治療指針ー日本神経学会＞

�T．痴呆治療における医学的管理のあり方
　１．痴呆患者の家族との協力関係の確立
　２．痴呆の診断と必要な内科的治療の検討
　３．精神状態の評価と観察
　４．行動障害の評価と観察
　５．拘束的介護の批判的評価
　６．痴呆患者の自動車運転
　７．疾病および治療法についての患者と家族への教育
　８．ケアおよび支援資源に関する家族への助言
　９．経済的および法的問題における家族の指導
１０．介護保険制度

�U．特別な精神療法・心理社会的療法（精神的ケア）
　１．行動を介した精神療法・心理社会的療法
　２．感情・感覚を介した精神療法・心理社会的療法
　３．認識を介した精神療法・心理社会的療法
　４．刺激を介した精神療法・心理社会的療法
　５．介護者に対する精神療法・心理社会的療法

�V．薬物療法
　１．抗痴呆薬
　２．精神病（様）症状や焦燥性興奮の治療
　３．抑うつ症状の治療
　４．睡眠障害の治療

　 ★痴呆治療で主に使用する薬物
　（いずれも商品名）
１．アリセプト
　　アセチルコリンエステラーゼ阻害薬
　（アルツハイマー病の中核症状の進行抑制）
２．セロクエル、ジプレキサ、グラマリール
　　抗精神病薬（幻覚妄想、焦燥性興奮、せん妄の治療）
３．デパケン、テグレトール
　　抗てんかん薬（気分安定薬）（焦燥性興奮、痙攣の治療）
４．デプロメール、パキシル、トレドミン
　　抗うつ薬（うつ状態、不安焦燥の治療）
５．シンメトレル、ＥＣドパール、ペルマックス
　　抗パーキンソン病薬（意欲低下、パーキンソンニズムの治療）
６．アモバン、レンドルミン、マイスリー
　　睡眠薬　（不眠の治療）
７．エパデール、バファリン、パナルジン
　　抗血小板薬（脳梗塞の予防、脳血流改善）

＜アルツハイマー病の治療戦略＞

１．脳血管障害の予防
□　食事
　　魚↑野菜・果物↑水分↑食塩↓砂糖↓動物性脂質↓
□　運動
　　歩行、筋力トレーニング、ストレッチング
□　脳動脈硬化・脳卒中の予防と治療
　　抗血小板薬（血栓症の予防）、抗凝固薬（塞栓症の予防）、高血圧治療薬、高脂血症治療薬、糖尿病治療薬

２．認知障害の進行の抑制
□　抗痴呆薬の投与
　　塩酸ドネペジル（アリセプト）、塩酸メマンチン（ナメダ）、ビタミンE（ユベラ）、塩酸セレギリン（エフピー）

３．心理行動学的症候の治療
□　向精神薬投与
　　幻覚妄想、焦燥性興奮；抗精神病薬、抗てんかん薬
　　抑うつ気分、意欲低下；抗うつ薬、抗パーキンソン病薬
□　精神的ケア
　　　１．行動；残存機能を引き出す
　　　２．感情；回想法
　　　３．認識；現実見当識療法
　　　４．刺激；対人交流、趣味、レクリエーション
□　社会的ケア
　　　１．経済的・法的問題　２．自動車運転
□　介護
　　　１．介護保険申請 　　２．施設入所

４．老年症候群の治療と予防
□　転倒/骨折予防　　

□　尿失禁予防

□　視力低下の予防　

□　聴力低下の予防

□　咀嚼力低下の予防

＜認知障害と行動心理学的症候＞

認知障害；中核症状（必ずみられる症状）
　新しいことを覚えられない、以前のことを思い出せない
　段取りや計画が立てられない
　服の着方や道具の使い方がわからない
　物の名前が出てこない　
　品物を見ても何だかわからない

行動心理学的症候；周辺症状（身体の具合や環境によって影響される症状）
　抑うつ状態
　一人にされると落ち着かなくなる
　実際には何でもないのに必要以上に体の具合を気にする
　ささいなことで声を荒げたり、手を挙げたりする
　いらいらして落ち着かない
　夜中に急に騒ぎ出したりする
　実際にない物が見えるという
　財布や着物を盗まれたという
　不眠
　無目的に歩き回る
　目をはなすとすぐ外へ出て行こうとする
　理由がないのに入浴や着替えを嫌がる
　食べ物以外のものも口に入れる
　目の前にあるものは何でも食べてしまう

＜軽度認知機能障害＞
１．定義
　痴呆ではないが、年齢相当以上の記憶障害などの認知機能障害を認めるもの
　正常加齢現象の行き着く先としてのage-associated cognitive declineとは区別
２．分類
　1) amnestic type：健忘型
　2) multiple cognitive domeins slightly impaired type
　3) single non-memory domein impaired type
３．予後
　　年間6〜25％がアルツハイマー病などの痴呆性疾患へ進行（follow-up必要)
４．治療
（１） 生活習慣の改善
　　食事、運動、喫煙・飲酒、ストレス、対人交流、趣味
（２） 痴呆の危険因子の治療
　　脳卒中、高血圧・低血圧、糖尿病、高脂血症、高ホモシステイン血症、うつ病、甲状腺疾患　など

(３）アセチルコリンエステラーゼ阻害薬他の投与