浜松東ミニバスケット

浜松東ミニバスケットスポーツ少年団　入団申込書

　浜松東ミニバスケットボール少年団の趣旨に賛同し、団員並びに父母会員の入団を申し込みます。
　平成　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　浜松東ミニバスケット部　団長　殿　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　保護者氏名　　　　　　　　　　　　　　印
入団申込者
	（ふりがな) 　氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
	学校名・学年・組	小学校　　　　　　　　　　　　学年　　　　　　　　組
	生年月日	２０　　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　日生　　（　　　　　　歳）　　平成　　　　　年
	血液型	ＲＨ（　　　　　　　　）　　　　　　　　　　　　　　型
	身　長	ｃｍ
	体　重	ｋｇ
	住　所	ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ
保護者	（ふりがな) 　父　氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
保護者	（ふりがな) 　母　氏名	（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
緊急連絡先
母携帯電話番号
健康保険証番号		（種類）　　　　　　　　　　（査別）　　　　　　　　　（番号）
健康状況（配慮してもらいたい病気があるようでしたら記入してください。　　　　　　　例：喘息・アトピーなど）
入団理由及び団へのご意見等ありましたらどうぞ

※　活動中の事故等につきましては、スポーツ傷害保険の加入しますので保険・補償がおります。
　　但し、事故が起きた時、スポーツ傷害保険の経費は本人が負担します。