経口補水塩（ORS）

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　１．ORS
　小児は、急性胃腸炎を起こすと、脱水に陥り易い。
　特に、２歳未満の乳幼児は、尿細管の濃縮力が未熟で、腎臓で尿を濃縮しにくいため、脱水に陥り易い。

　脱水の予防・治療のためには、Naなどの電解質を含む液を、補給することが大切。

　WHO（世界保健機関）の経口補水療法（Oral Rehydration Therapy：ORT）は、点滴を行えない開発国で、コレラなどの下痢による脱水症の改善のために開発された。
　最近は、先進国でも、小児の急性胃腸炎に、経口による補液が推奨されている。

　経口補水療法に用いられる、経口補水塩（Oral Rehydration Salt：ORS）の研究から、Naや水を効率良く消化管から吸収させるためには、血液よりも浸透圧が低い液の方が、望ましいことが判明した：正常な血液浸透圧は、280mOsm/kgだが、血液よりやや低い浸透圧（200〜250mOsm/kg）の飲み物の方が、胃腸からの吸収が良い。

　小腸では、Na-糖共輸送担体（SGLT1：sodium-dependent glucose transporter 1)により、Naは、ブドウ糖（グルコース）と共に吸収されるので、経口補水塩には、ブドウ糖が含まれていた方が、Naと水の吸収が良くなる（ブドウ糖とNaは、１対１の比率が、もっとも吸収されやすい）。

組成	Na 　（mEq/L）	K 　（mEq/L）	Cl 　（mEq/L）	炭水化物 　（g/dl）
市販ORS（注１）	50	20	50	2.5
スポーツドリンク（注２）	9〜23	3〜5	5〜18	6〜10
アミノ酸含有飲料（注３）	21	5	16	4
乳児用イオン飲料	25〜32	20	20〜30	4〜6
ソリタ-Ｔ顆粒２号（注４）	60	20	50	2.2
ソリタ-Ｔ顆粒３号（注４）	35	20	30	2.3
アクアサーナORS	32	20	25	4.0
アクアライト	30	20	25	5.0
アクアバランス	25	20	20	4.0
WHO-ORS（1975：注５）	90	20	80	2.0
WHO-ORS（2002：注５）	75	20	65	1.35
APP推奨処方（注６）	40〜60	20	40〜60	2.0〜2.5
ESPGHAN（注７）	60	20	60	1.6

　２．嘔吐と下痢による電解質の喪失
　嘔吐によって、胃液に含まれる、水分（体液）、電解質（Na⁺、K⁺、Cl^-、及び、H⁺）が喪失する。
　胃液は、Na⁺よりCl^-の方が、濃度が高い：胃液中には、Na⁺が60mEq/L、Cl^-が85mEq/L、K⁺が10mEq/L、H⁺が85mEq/L、含まれている。

　下痢によって、水分（体液）、電解質（Na⁺、Cl^-、及び、HCO₃^-）が喪失する（注８）。

　３．その他
　・急性胃腸炎の幼若小児に食べさせる食品としては、複合糖質（ライス、小麦粉、イモ、パン、シリアル）、ヨーグルト、野菜などが適切。

　・欧米では、アミノ酸（グルタミン、アラニン、グリシン）、オリゴ糖（注９）、可溶性の線維成分、核酸などを入れたORSも、臨床で使用されていると言う。
　小腸の絨毛突起（じゅう毛突起）には、栄養を吸収する際に、腸内の細菌が、体の中（血液中Ｉに入り込まないように、生体中の免疫細胞の約半分が、集合している。点滴を長期間行い、経口摂取さないで絶食させると、絨毛の高さが短くなり、全身の免疫力も低下してします。経口摂取で投与されたグルタミンは、小腸上皮細胞や腸管付属リンパ節細胞に、エネルギーを供給して、急性胃腸炎からの回復を、促進すると考えられる（注１０）。
　なお、グルタミンとアラニンを経口投与すると、アルコールの代謝（分解）が促進されるという。

　・BT（Bacterial Translocation）と言って、腸内細菌などが、腸管壁から、腸間膜リンパ節や門脈などに、侵入することがある。
　３日間以上の絶食は、BTを生じることもあるので、BTの予防のためには、早期に、食事を再開し、腸管を動かした方が良いとする意見もある。
　なお、小腸で吸収されなかった食物線維は、大腸で腸内細菌叢によって、種々の有機酸（酪酸、酢酸、プロピオン酸）が、生成される。これらの有機酸は、大腸粘膜から吸収され、大腸粘膜の熱源として利用される。腸内細菌叢によって生成される乳酸は、門脈を経て肝臓に運ばれて、熱源として利用される。

　・2000年に発表されたESPGHAN（European society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition）の「急性胃腸炎のよい治療の９つの柱」によると、「急性胃腸炎では、食事の再開を早く行い、固形食を含む正常食とする」と書かれてある。これは、「絶食期間が短期でも、腸管粘膜を萎縮させ、回復が遅れる」と言う知見が背景にあって、出された勧告と思われる。しかし、軽症なウイルス性胃腸炎では、妥当と思われるが、下痢の回数が多い場合は、ORSなどの水分摂取のみにして、絶食させるのが妥当ではないかと思われる。
　母乳には、腸の粘膜を修理する作用があるので、母乳栄養児では、母乳を続ける。

　・コレラによる下痢症では、便中のNaは、70〜90mEq/Lだが、軽症から中等症のウイルス性下痢症では、便中のNa濃度は、20〜60mEq/L。

　・高張性脱水では、興奮して、見掛け上、元気に見えることがあるが、涙が出なかったり、口腔内が乾燥していることで、脱水があることを、知ることが出来る。　

　・飲ませるORSは、１５〜２２度が良い。

　・乳幼児が、急性胃腸炎の後、２週間、水様下痢が続き、元気で、体重減少がひどくないような場合、乳糖不耐症が、考えられる。
　治療は、ラクトレスと、乳糖がない和食離乳食（御飯、煮物、味噌汁汁など）を与えるのが良い：便性が良くなっても、和食離乳食を続けたまま、ラクトレスを、もう１缶くらい続けて飲ませ、普通のミルクに、ゆっくり戻す。
　下痢の回数が減って来ても、便が固まらない時には、人参を輪切りにして、３０
分茹でて、その後、ミキサーにかけて、ニンジンペーストにして、適当に味付けして、１日２回程度、小さじ８−１０杯程度、食べさせると、便が固まって来る。

　注１：「オーエスワン（OS-1）」と言う経口補水イオン飲料が、大塚製薬株式会社から、限定販売されている。

　注２：例えば、「ポカリスエット」は、Na21、K5、Cl16.5、糖分5.0。
　スポーツドリンクは、Na濃度が低く（Na濃度は、汗は約20mEq/Lだが、下痢や吐物は約50mEq/L）、ウイルス性胃腸炎の電解質の補充には問題がないが、高濃度の電解質を喪失する細菌性胃腸炎の脱水の治療（電解質の補充）に用いるのは、好ましくないとされる。
　また、スポーツドリンクは、糖分が多く含まれるため、浸透圧が280mOsm/kg程度と、高い：体液よりやや低い浸透圧（200〜250mOsm/kg）の飲み物の方が、胃腸からの吸収が良い。　
　ちなみに、１％のグルコース液（ブドウ糖液）は、約５５mOsm/Lの浸透圧を有している。そして、５％ブドウ糖水の浸透圧は、275mOsm/Lで、pH5程度の酸性になる。

　注３： 大塚製薬株式会社の「アミノバリュー（Amino-Value）」の値。１本のボトル500ml当たり、BCAA2,000mg（バリン500mg、ロイシン1000mg、イソロイシン500mg）と、アルギニン500mgを含有している。

　注４：1包3gを、水100mlに溶解した時の、電解質と糖分の組成。ソリタ-T顆粒は、医薬品の製剤なので、医療機関で処方される。これらの製剤は、白色で甘味と酸味を有し、特有の芳香がある（「ソリタ-Ｔ顆粒２号」は、梅干し様の芳香があり、「ソリタ-Ｔ顆粒３号」は、サイダー様の芳香）ので、カルピスなどを少し入れると、飲みやすくなる。
　2003年から、ソリタ-Ｔ顆粒２号、ソリタ-Ｔ顆粒３号ともに、１包4.0g中に、クエン酸ナトリウム（C₆H₅Na₃O₇・2H₂）を、196mg含有している。

　注５：WHO-ORS（1975）の浸透圧は、311mOsm/kgと、iso-osmolar ORS。　
　WHO-ORS（2002）の浸透圧は、245mOsm/kgと、下げられた。WHO-ORS（2002）では、Na⁺も、グルコースも、75mEq/Lに調整されている。

　注６：APP（American Academy of Pediatrics）は、脱水症の初期にWHO-ORSを使用し、維持液としては、より、Na濃度（浸透圧）の低いhypotonic ORSのAPP推奨処方を使用するように、勧告している。浸透圧が低い方が、腸管からの吸収が良いとされる。　
　
　注７：ESPGHAN-ORSの浸透圧は、240mOsm/kg。

　注８：回腸の小腸液は、Na⁺121mEq/L、K⁺4.3mEq/L、Cl^-89mEq/L、HCO₃^-31mEq/L。小腸液は、pH7.8〜8.0で、１日、平均、3,000ml分泌される。
　大腸液は、Na⁺31mEq/L、K⁺75mEq/L、Cl^-11mEq/L、HCO₃^-40mEq/L。
　なお、便には、Na⁺＜10mEq/L、K⁺＜10mEq/L、Cl^-＜15mEq/L、HCO₃^-＜15mEq/L、含まれている。

　注９：オリゴ糖は、小糖のことで、単糖が２ケから１０ケ程度、結合している。
　ショ糖（蔗糖：スクロース）は、砂糖の成分であり、グルコース（ブドウ糖）とフルクトース（果糖）が結合したニ糖類。
　フラクトオリゴ糖は、ショ糖に、フルクトースが数個結合した物で、タマネギ、ゴボウ、バナナ、アスパラガスなどに含まれている。
　フラクトオリゴ糖は、最近は、砂糖を原料に、コウジカビの酵素を用いて、効率良く、生産されている：フルクトース（果糖）が、ショ糖に１分子結合したのがケトース、２分子結合したものがニストース。
　フラクトオリゴ糖は、小腸では消化されず、大腸で腸内細菌、特に、ビフィズス菌により分解され、酢酸、プロピオン酸、酪酸などの短鎖脂肪酸に変換され、大腸菌などの悪玉菌の増殖を抑制したり、便秘の改善などの整腸作用を現す。

　注１０：グルタミンは、小腸粘膜グルタミナーゼ反応により、グルタミン酸とアンモニア（NH₄⁺）になる。グルタミン酸は、小腸から吸収される。この時に生成されるアンモニアは、腸管内で産生されるアンモンニア量の約1/2を占めると言う。

　参考文献
　・日本医師会雑誌　第132巻・第1号（2004年）

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