痛み
このページは、移転しました。
自動的にジャンプしない場合、ここをクリックして下さい。
痛みは、悪循環する：痛み→筋肉や血管の緊張→血行の悪化→発痛物質の蓄積→痛の悪化という、痛みの悪循環がある。
ケガなどの障害（侵害刺激）で、侵害受容器が刺激され（器質的痛み）、生じたインパルスが、脊髄後角に伝導されると、交感神経節を介して、筋肉や血管が収縮し、血行が悪化（局所乏血）し、生成された発痛物質が蓄積する。発痛物質は、侵害受容器を再び刺激して、痛みが、悪循環する（機能的痛み）。
慢性的な痛みの悪循環を断つためには、以下の方法が、有効と考えられる。
１．侵害刺激や炎症の原因を、除去する
２．消炎鎮痛剤（NSAIDｓなど）で、PGE2合成を阻害し、炎症（疼痛や腫脹）を抑制する
３．筋弛緩薬で、交感神経節を介する筋肉攣縮や血管収縮を解除して、血行を改善し、発痛物質を除去して、痛みを軽減させる
４．抗うつ剤、抗不安薬で、脳内のセロトニンなどの分泌を増加させ、痛みの閾値を低くし、痛みを軽減させ、心理的な不安を和らげる
ケガなどの障害（侵害刺激）による痛みは、一時的（一次的）で、引き続いて起こる炎症によって産生されるPGE2などの発痛物質が、痛みを持続させる。
消炎鎮痛剤（NSAIDｓなど）は、PGE2合成を阻害し、痛み（疼痛）や腫脹を抑制する。抗うつ剤（抗鬱剤）は、脳から、痛みを抑制するセロトニンの分泌を増加させ、痛みを軽減させる。筋弛緩剤は、筋肉攣縮を解除して、血行を良くし、発痛物質の産生を減らし、痛みを軽減させる。
痛みは、検査で異常が発見されなくても、患者が痛いと感じたら、痛いのである。
脳は、体の局所からの痛覚刺激を、局所に対応する皮質の部位で、知覚している。
幻肢痛のように、痛覚刺激を伝える局所（例えば、手）が存在しなくなると、局所（例えば、手）からの痛覚刺激を伝達されていた脳皮質が、他の局所（例えば、顔）からの痛覚刺激を伝達する神経と、シナプス（注１）を形成する。そうすると、他の局所（例えば、顔）に痛覚刺激を与えると、脳は、局所（例えば、手）が痛いと知覚する。このように、脳は、脳皮質の部位によって、知覚している体の局所が異なる。そして、例えば、手の痛みを知覚する脳皮質が、顔からの痛覚刺激で刺激されると、手が痛いと、錯覚して、知覚してしまう。
食用油（リノール酸を含む）や砂糖の摂り過ぎは、それぞれ、発痛物質である、PGE2や乳酸の生成を促進させ、痛みを増強させると考えられる。
セロトニンは、痛みを抑制する。
炎症時に産生されるPGE2は、ポリモーダル受容器を刺激し、発生されるインパルスは、C線維により伝導され、痛みとして知覚される。
鎮痛剤や鎮静剤は、難治性疼痛には有効だが、慢性痛には無効ないし、有害。
Painは、刑罰penaltyの意味。
侵害受容器に侵害刺激が加わると、細胞膜のイオン透過性が変化して、活動電位が生じる。
痛みは、脳が認識する。
炎症などで侵害刺激がある局所に近い部位を、圧迫すると、同じ感覚線維に圧迫刺激が伝導されて、炎症などの侵害刺激による痛みが、軽減される。
軸索反射により、血管拡張（皮膚発赤）、平滑筋収縮（筋緊張、気道収縮）、血管透過性亢進（血漿蛋白漏出）、粘液分泌亢進が、起こる。
１．痛みの悪循環
痛みの侵害刺激が、侵害受容器を刺激し、細胞膜のNa+透過性が上昇し、脱分極により、起動電位が発生する。起動電位が。閾膜電位以上になると、インパルス（活動電位）が発生する。そのインパルスが、脊髄後角に伝導されると、交感神経節を介して、筋肉や血管が収縮して、局所が乏血状態になり、組織の酸素が欠乏して、発痛物質が産生される。この発痛物質が、侵害受容器を刺激するので、痛みの悪循環が起こる。
内因性発痛物質としては、乳酸、カリウムイオン（K+）、水素イオン（H+）、プロスタグランジンE2（PGE2）、プロスタグランジンI2(（PGI2）、ヒスタミン、セロトニン、ブラジキニン、補体、ATPなどが知られている（注２）。
なお、ストレスは、脳からインパルスを脊髄後角に伝導し、交感神経節を介して（緊張させて）、筋肉や血管を収縮させ、局所を乏血状態にし、組織の酸素を欠乏させ、発痛物質を産生させ、侵害受容器（知覚神経）を刺激し、痛みの情報を、脊髄を介して脳に伝導させ、痛みとして知覚される。この痛みが、ストレスとなって、脊髄から伝導され、痛みの悪循環が起こる。
慢性痛では、冷えると、発痛物質が蓄積して、傷みが増悪する。軽い運動をして、血行を良くすると、発痛物質が除去されて減少し、痛みが軽減する。しかし、急性痛では、運動をすると、組織の酸素需要量が増加し、組織傷害が増悪し、発痛物質が増加し、痛みが増強するおそれがある。
２．痛みに対する正しい捉え方
・痛みは、感じ方に個人差がある：痛みの程度と、傷害の程度は、相関しない。痛みが慢性化すると、痛覚過敏になったり、強い強度の痛みとして、知覚される。痛みを、1日中、「気」にするようになる。心理的にも、不安になる。痛みを受容して、「気にしなく」なれるまでは、痛みに対しては、敏感になり、他の体の部位の痛みにも、過敏になる。痛みの消失は、必ずしも、傷害の治癒を意味しない。痛覚がない組織（肝臓など）は、病変が存在しても、痛みを感じない。帯状疱疹後神経痛は、帯状疱疹が治った後も、持続してしまう。
・痛みは状況に応じて感じ方が変化する：詐病でない限り、検査で異常が発見されなくても、患者が痛いと感じたら、痛いのである。痛みは、どのような痛みなのか、どの程度の痛みなのかは、本人以外に、他人にはわからない。1日の内でも、知覚される痛みの強度は、変化する。また、どの程度の痛みと感じるかは、本人の精神状態や天候などで、変化し得る。逆に、痛みは、精神状態を不安定にさせる（痛みの悪循環）。
３．抗うつ剤の鎮痛作用
痛みが続くと、脳血管は収縮して、うつ（鬱）状態になり、体を安静にしようとする（心理的な痛み）。
うつ状態では、痛みを抑制する、セロトニンやノルアドレナリンの分泌が減少（枯渇）するので、痛みを強く感じるようになる（痛みに過敏になる）。そして、痛みは、悪循環で、うつ状態を、悪化させる（うつ病になる）。
抗うつ剤は、脳からの下行性抑制系を促進し、痛みを解除する。
うつ状態であっても、体を動かして、脳の血行を良くした方が、元気が出る。
抗うつ剤、抗不安薬は、セロトニンやノルアドレナリンの分泌を増加させ、痛みの閾値を低くし、痛みを軽減させ、心理的な不安を和らげる。筋弛緩薬は、交感神経節を介する筋肉攣縮や血管収縮を解除して、血行を改善して、発痛物質の生成を抑制して、痛みを軽減させる。
４．湿布の効果
温湿布と冷湿布も、貼付した筋肉の硬さを改善しない。
冷湿布は、気化熱を奪い、湿布を貼付した皮膚の温度を、冷やす（２℃低下させる）。そして、温湿布も、気化熱を奪い、皮膚温を低下させる。温湿布を貼付すると、温かく感じるのは、温湿布に含まれるカプサイシン（トウガラシの辛味成分）が、温度を感じる神経受容器を刺激するためで、実際は、温湿布により、皮膚温は低下する。ただし、カプサイシンは、浸透した皮膚表面の毛細血管を拡張し、血流を増加させるので、皮膚温は、貼付して90分後頃から、２℃程度、上昇する。
湿布を貼付すると、皮膚温が低下して、皮膚表面の知覚神経を鈍磨させ、深部の知覚神経からの痛みなどが、紛れる。また、湿布に含まれる消炎鎮痛剤（NSAIDｓ）が、PGE2合成を阻害し、疼痛や腫脹を抑制する。
皮膚には、痛点の方が、圧点より多く存在する。
５．アイシング
２時間置きに１５分間アイシングをすると、筋肉痛や打撲後の痛みが、早く軽減する。
打撲や捻挫の際には、組織の直接的な損傷に加え、血管の損傷により、細胞に酸素が供給されないため、組織の損傷が増悪する。アイシングで、局所を冷却すると、細胞の代謝が抑制され、酸素需要量が軽減し、組織の損傷が、予防される。
氷でアイシングする際は、皮膚温を零下にして凍傷を招かないために、氷をタオルなどに包むと良い。
氷でアイシング出来ない時は、損傷直後に、一度、流水で冷却すると良い。
６．痛覚の変化
C線維を伝導された痛覚刺激は、脊髄後角の灰白質の第II層のニューロンを興奮させ、大脳に痛覚を伝導する
Aβ線維を伝導された触覚刺激は、脊髄後角の灰白質の第III層で終わっている。
末梢神経を部分切断すると、Aβ線維は、第ＩＩ層に侵入し、触覚刺激が、痛覚刺激として、大脳に伝導されるため、触っただけで痛く感じるようになる。
慢性痛では、痛覚神経と交感神経とに、可塑的な連結が生じ、精神的に興奮すると、奇妙な痛みが生じる（交感神経依存性疼痛）。
慢性痛では、神経の可塑性変化が起きて、オピオイド鎮痛剤は無効な場合が多く、抗うつ剤が、有効。
７．痛覚受容器
a).一次疼痛（速い痛み）
損傷時に、最初に感じる、鋭い痛み。痛みを感じた部位や時間を識別出来る。大脳皮質に伝導される。
一次疼痛は、特異的侵害受容器である、高閾値機械受容器（主に機械的侵害受容器）が、感知する。
二次疼痛は、有髄線維のAδ線維が、伝導する：皮膚を圧迫し、有髄線維を圧迫すると、一次疼痛は、消失する。
b).二次疼痛（じんわりくる遅い痛み）
損傷時に、少し遅れて感じる、鈍痛。痛みを感じた部位を識別しにくい。大脳皮質だけでなく、視床下部や辺縁系にも伝導される。
二次疼痛は、非特異的侵害受容器である、ポリモーダル受容器と、特異的侵害受容器である、高閾値機械受容器（熱侵害受容器、冷侵害受容器も含む）が感知する。
二次疼痛は、無髄線維のC線維が、脊髄後角の第II層に、伝導する：低濃度の局所麻酔で、無髄線維を遮断すると、二次疼痛は消失する。
８．ポリモーダル受容器（polymodal receptor）
・ポリモーダル受容器は、原始的な感覚受容器であり、PGE2などの発痛物質で刺激され、興奮する。
・刺激され、興奮したポリモーダル受容器は、P物質（サブスタンスP）、CGRP（calcitonin gene-related peptide：calcitonin 遺伝子関連ペプチド）などの神経ペプチド（ニューロペプチド）を遊離する：神経ペプチドは、後根神経節細胞（dorsal root ganglion：DRG)内で合成され、神経ペプチドの大部分は、分枝したC線維内を、逆行性に、末梢のポリモーダル受容器へ輸送され、ポリモーダル受容器から、組織に遊離され、血管拡張などを起こす。神経ペプチドの一部は、脊髄を介して大脳に痛覚刺激を伝導する。
・多様式な刺激（機械的、化学的、熱刺激）に応答する。
・全身組織（皮膚、筋・関節、内臓）に分布する。
・ポリモーダル受容器には、プロスタグランジン受容体、ヒスタミン受容体、ブラジキニン受容体、ATP受容体、バニロイド受容体１（VR1)が存在すると言う：炎症に際して産生される発痛物質（PGE2、ヒスタミン、ブラジキニンなど）は、ポリモーダル受容器の興奮性を、著しく、高める為、炎症が続くと、痛覚や痒みに過敏になる。
・ポリモーダル受容器からのインパルスは、C線維が脊髄後角の第II層に伝導する。
９．軸索反射（axon reflex）
侵害局所のポリモーダル受容器が刺激されると、発生したインパルスが、脊髄後角に伝導される。後角で、インパルスは、C線維の別の分枝に伝導され、逆行性に末梢に伝導され、侵害局所の周囲のポリモーダル受容器（C線維末端）から、神経ペプチドが遊離され、血管拡張（皮膚発赤）、平滑筋収縮（筋緊張、気道収縮）が起こる。また、肥満細胞からヒスタミンが、放出され、血管透過性亢進（血漿蛋白漏出）により、浮腫が起こり、皮膚に膨疹が生じたり、粘液分泌亢進が、起こる。
また、神経ペプチドのサブスタンスP（SP）は、真皮表層の肥満細胞やケラチノサイトに作用して、ヒスタミン、LTB4などのメディエーターを遊離させ、血管透過性亢進、マクロファージの貪食、好中球の遊走などの炎症を来たす。
トリガーポイント（ツボ）には、神経と血管が、密に存在している。トリガーポイントを押すと、軸索反射により、サブスタンスP、CGRPなどの神経ペプチドが遊離され、ツボの近辺の血管が拡張して、血行が良くなり、発痛物質が除去され、痛みが軽減する（注３）。
１０．オピオイド受容体と作用物質
| 受容体 |
内因性オピオイド |
前駆体 |
| μ（ミュー） |
β-エンドルフィン |
プロオピオメラノコルチン |
| δ（デルタ） |
エンケファリン |
プロエンケファリン |
| κ（カッパ） |
ダイノルフィン |
プロダイノルフィン |
１１．モルヒネの痛覚抑制作用
モルヒネの痛覚抑制作用は、下記のような機序によるとされる。
１）．シナプス前抑制：１次求心性ニューロンからの神経伝達物質の放出の阻害する。
２）．シナプス後抑制：脊髄後角ニューロン（２次侵害受容ニューロン）の活性化の阻害する。
３）．下行性抑制系の賦活：脊髄後角ニューロン（２次侵害受容ニューロン）を抑制する。
１２．局所麻酔薬の作用機序
局所麻酔薬は、ナトリムチャネルを遮断して、神経膜を安定化させ、疼痛を抑制する。
１３．片頭痛とトリプタン
片頭痛（注４）の発症機序は、完全には解明されていないが、片頭痛の際には、脳内の太い血管に炎症が起こり、まず、血小板から放出されるセロトニンにより、脳内の血管が収縮する。次に、炎症性に、血管透過性が亢進し、脳内の血管が拡張し、発痛物質が放出され、三叉神経が刺激され、痛みが伝導される。
トリプタン（イミグラン錠）は、脳の三叉神経のセロトニン受容体（5-HT1B/1D受容体）に選択的に作用して、セロトニン作用を示し、脳血管の拡張を抑制したり、痛みの伝達を抑制して、片頭痛を改善すると考えられている。
コーヒーは、片頭痛の予防に良いと言う。
１４．咳嗽の発症機序
有髄線維のAδ線維と、無髄線維のC線維は、咳嗽（がいそう）の発現に関与している。
Aδ線維の末端のRADｓ（rapidly adapting receptors）は、機械的な刺激、化学物質（アンモニア、ヒスタミン：注５、プロスタグランジンなど）の刺激、煙草の煙などの刺激を受けると、咳嗽を誘発する。
C線維は、知覚神経で、副交感神経求心路として機能する。タキキニン（P物質、ニューロキニンA、CGRP）は、迷走神経頚部神経節にて合成され、無髄神経のC線維の軸索内を、末梢側のC線維末端へ下降的に、輸送される。C線維は、カプサイシン、ヒスタミン、ブラジキニン、煙草の煙、などの刺激を受けると、C線維末端より、タキキニンを放出する。
C線維より放出されるP物質（サブスタンスP）は、肥満細胞を活性化させ、脱顆粒を起こさせる（ヒスタミンが放出される）。反対に、肥満細胞から放出されるロイコトリエンC4（LTC4）は、C線維を刺激し、C線維末端から、タキキニンを放出させる。このように、C線維と肥満細胞のどちらか一方が、活性化ないし、刺激されると、相互に活性化・刺激し有って、咳嗽を悪化・慢性化（慢性咳嗽）させるおそれがある。
タキキニンには、粘液糖蛋白分泌を促進させる作用がある。
気道炎症で産生・放出される、ヒスタミン、ブラジキニン、ロイコトリエン、プロスタグランジン、アセチルコリン、エピネフリン、神経ペプチド（P物質、ニューロキニンAなど）は、気道上皮細胞のイオン輸送を活性化する。
１５．おまけ
眼の網膜で感知された視覚情報は、視床で中継され、後頭葉の「第一次視覚野」に、伝わる。「第一次視覚野」では、基本的な視覚情報が検出される。
その後、視覚情報は、さらに、「背側視覚路」により、その物体が、どこにあるのか（動きや空間の情報処理を行う）、また、 「腹側視覚路」により、その物体が、何であるのか（形や色の情報処理を行う）が、認識される。
このように、視覚情報は、「どこにあるのか（Where）」と、「何であるのか（What）」が、別々の脳中枢で分析される。
その為、例えば、脳梗塞などで、「何であるのか（What）」を認識する「腹側視覚路」だけが、障害されると、見させられた図形を、スケッチ出来ても、その図形が、何であるか、解らなくなる。
また、最近の研究では、脳には、神経細胞を含む「コラム」が、多数、存在し、１つの「コラム」は、特定の図形のパターン（図形特徴）に反応すると考えられる。
脳は、視覚情報を、特定の図形のパターンに、分析して、反応する「コラム」の情報を統合して、実際の物体の、複雑な形状を、認識しているだ。
注１：ヒト大脳皮質のニューロン数（密度）は、生下時が１番多く、生直後から急激に減少し、一部の例外（海馬など）を除いて、その後、新たにニューロンが産生されることはない。大量にニューロンを持って誕生した後、盆栽を刈り込むように、必要とされないニューロンは、淘汰されて行く。死んで行く細胞（ニューロン）は、生き残る細胞に、情報を伝える。
生直後から、ニューロンは、減少するが、生き残ったニューロンが、樹状突起を伸ばし、シナプスが、豊富かつ急速に形成される。豊かな環境は、ニューロンの樹状突起を発達させる。そして、ヒト大脳皮質のシナプス数（密度）は、５歳頃がピークとなり、１５歳頃までに、成人レベルに減少する。しかし、ニューロン数とことなり、シナプス数は、２０歳以降、ほとんど減少しないが、６５歳以降は、減少する。
最終的に残されるニューロンやシナプスの量は、遺伝的に定められているが、どのニューロンやシナプスが、残されたり、淘汰されるかは、環境因子によって、支配されているという。
他人に対する共感性が乏しい家庭環境に育った子供は、被害者の痛みや恐怖に、無関心で、暴行を加えるという。
注２：乳酸は、嫌気的解糖時に生成される。PGE2は、炎症時に、マクロファージから産生されるIL-1βが、線維芽細胞や滑膜細胞などに働いて、産生される。ヒスタミンは、炎症時に、白血球（肥満細胞、好酸球など）から遊離される。セロトニンは、血小板や肥満細胞から放出される。
ビタミンB1不足は、乳酸が蓄積しやすくなり、神経痛を悪化させると考えられる。糖分（グルコースを含む砂糖）、肉（アラキドン酸）、油脂（リノール酸）が多い食餌は、PGE2の産生を増加させて、神経痛などを悪化させると考えられる。
注３：トリガーポイント（ツボ）を押すと、近辺の、痛みを感じている部位の血管が拡張して、発痛物質が除去され、痛みが軽減する。
トリガーポイント（ツボ）は、徐々に痛みを感じない程度に、皮膚に垂直に、指圧すると、最も効果的。
ツボの存在部位は、電気が通り易いことが知られている。ツボは、神経細胞が集中していて、気功などで発せられる「気」のパワーを吸収し易い部位と、思われる（神経細胞の方が、「気」を、吸収、伝導し易い？）。「気」が流れる「経絡」は、肉体に存在するが、神経組織ではない。ただ、ツボを刺激すると、神経組織を介して、脊髄から脳に刺激が伝導され、脳から自律神経を介して、臓器に情報が伝導されて、体調が変化するものと思われる。
注４：偏頭痛とも書く。
頭痛は、痛みの性質から、大きく、３種類に、区別される。
①拍動性にズキズキ痛む（片頭痛、群発頭痛、感冒時の頭痛）
②持続性に絞めつけられるように痛む（筋緊張性頭痛）
③ナイフで突き刺されるように痛む（三叉神経痛、舌咽神経痛）
片頭痛の発作は、月に１～２回（多い人で週に２～３回）起こり、１回の発作は、数時間～３日間続く。片頭痛は、女性に多い。
群発頭痛の発作は、毎日、1～2時間続く激しい頭痛が、１～２カ月間、群発地震のように続き、数か月毎に、再発する。群発頭痛は、片側の眼の奥にも激しい痛みが起こり、飲酒で血管が拡張すると、増悪する。群発頭痛は、男性に多い。
筋緊張性頭痛は、鉢巻で絞めつけられるような圧迫性の痛み、ジワーとした痛み、重い痛みなどが、毎日、持続する（多くは、両側性）。頭痛の痛みは、夕方や、週末に、ひどくなる傾向がある。こめかみや、眼の奥が痛む場合もある。めまいや、倦怠感を伴うこともある。同じ姿勢を続けたり（うつむいた姿勢で仕事を続ける）、精神的に緊張し、頚部や頭の筋肉が収縮し、発痛物質が蓄積することが、原因らしい。肩こり、首の筋のこりを伴うことが多い。頚椎に変形のある人は、筋緊張性頭痛が、起こりやすい（後頭神経痛）。筋緊張性頭痛は、中高年の男女に多い。
三叉神経痛の発作は、誘発部位が刺激されると、数秒間の鋭い痛みが起こる。
注５：抗ヒスタミン剤は、鎮咳作用がある。
酢酸、クエン酸、蒸留水（の吸入）は、咳嗽を誘発させる。
参考文献
・村上隆志：子どもの症状をどう考えるか－少年犯罪について考える－．日児誌 108巻4号 593～601（2004年）．
｜トップページ｜脂質と血栓の関係｜ミニ医学知識｜医学の話題｜小児科疾患｜生命の不思議｜リンク集｜