１．研究内容

１－1．発表者　小山会員

１－２．テーマ　「技術者の倫理」－　事故事例から　―

１－２－１．主な内容

工学倫理

・ あらゆる近代技術は危険なものを、安全に使いこなす知恵

・ 技術者の第一は、危険なものを安全に使いこなす仕事

（１）新規物質への対応

・ 2009．11.6　下関M化学下関工場の爆発事故：3フッ化窒素のボンベが200M以上飛ぶ事故が起こった。

・ 2001年にも3フッ化窒素製造装置の爆発があった。

・事故の原因：吸入、吐出弁板の材料が樹脂製で、異常高温状態で3フッ化窒素と反応して発火した。

・圧縮機メーカーの仕様書では材料がステンレスとなっており、樹脂であることが判らなかった。

・対策が処置に留まっており真の原因追求にはなっていないとの意見があった。

・高圧ガス製造事業所の事故原因（設備上の事故原因）：劣化・腐食が原因が約70％である。点検不良14％、製作不良９％‥‥

（２）人工物初期の事故

・初期（人工物が生まれるとき）としては、サリドマイド事件、薬害エイズ、チャレンジャー、ファイル交換ソフトウィニーなどがある。

・技術者倫理の欠如が原因のもの（サリドマイド事件など）と技術倫理の原因（ウィニーなど）のものに分けられる。

・ D日本製薬は自主的に出荷停止したが、すでに遅かった。日本では副作用で約900人被害者がでた。国と厚生省は不問になった。

（３）人工物成熟期の事故

・成熟期の事故は、スリーマイル島原発事故、みずほ銀行システムトラブルなど

・ピント追突事件、耐震強度偽装事件（技術者倫理が原因）

・ DDT、PCB、アスベスト、フロンなど（技術倫理が原因）

・牛肉偽装：狂牛病BSEの発生時にY乳業、Nハムが国の買収制度を悪用、輸入牛肉を国産と偽る。

・ 1999.7　JAS法改正　　2003年　食品安全基本法成立

・みずほのシステムトラブル：3銀行の統合で３行の基幹システムを残して中継コンピュータを入れた。

→ソフトウェアの開発スケジュールは、開発１/3 、コーディング1/6 、初期テスト1/4、統合テスト 1/4　都市銀行の勘定系システムのプログラムは１億行、利用部門と情報部門のコミュニケーションが大切である。そして要求定義を設計者とユーザーで作り上げることが重要。

・情報システムはバグが存在、改良が必要。マシンの高速化や仕事の変化による老朽化、組織変更などの外部環境変化で稼動した日から劣化がはじまる。

・既存システムに新機能を追加すると副作用が発生することがあり、工数をかけたテストが必要である。

・チャレンジャーの事故については、データ周知の問題や報告体制の不備があった。

（４）人工物衰退期の事故

・技術者倫理の問題として、森永砒素ミルク事件、ボパール事故、三菱自動車故障隠しなどがある。

・技術倫理の問題として、ゲーム機、ネット、温暖化、資源枯渇などがある。

・ボパール事故はコークスと塩素からホスゲンを製造・・・・、セビンを製造、製造過程で爆発事故を起こした。

・手順を守らなかった、危険を教育していなかった、警報システム、3重の安全装置など完備されていたが短期の技術者養成は困難であった。保守作業の不備があげられる。

・新幹線トンネル崩壊事故なども衰退期の事故であろう。

（５）製造物責任

・ 1994年、法律ができた。事故相談は増加傾向にある。生命、身体の被害は化粧品、健康食品が多い。

・財産の被害相談は、空調、冷暖房機器が多い。

（６）その他

・情報は、異なる情報が大切、情報はとるもの、速さと正確性、どこに伝えるか、情報ファイル、秘密を守る、情報を重視する姿勢が大切

・危機管理は自ら判断することが大事である。