| このクリニカルパスの目的 |
① 入院期間・抗生剤使用期間の短縮
② コストの削減
③ 第4世代セフェム、ニューキノロン、カルバペネムの使用を減らす
注）絶対ではないので、症例毎に応用してください
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| 市中肺炎の定義 |
市中肺炎＝院外または入院3日以内に発症した肺炎
（除外項目）
- 重症肺炎、肺膿瘍、中等量以上の胸水合併例
- 肺結核
- 重篤な合併症（日和見肺炎）
- 悪性腫瘍、閉塞性肺炎
- 慢性下気道感染症の急性増悪
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| 1. 入院適応
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重症度分類
基本的にはA-DROPを採用
（当面はPORT Studyとの比較を検討したいので、両方のスコアリングをお願いしたいと思っています。）
A-DROP（コピーしてカルテに貼れます）
Age: M≧70、F≧75
Dehydration: BUN≧21mg/dl or 脱水所見
Respiration: SpO2≦90% or PaO2≦60Torr
Orientation; 意識障害
Pressure: sBP≦90mmHg
（ショックがあれば項目数によらず超重症と判断）
0：外来 1or2：外来or入院 3：入院 4or5：ICU入室
PSI（PORT study）（コピーしてカルテに貼れます）
Step 1
リスクファクター
1 ＞50歳
2 癌、肝疾患、CHF、脳血管疾患、腎疾患
3 意識障害、RR＞30、BP＜90mmHg、BT＜35℃or＞40℃、HR＞125
1～3のいずれもなければClassⅠとし、1つでもあればStep 2に進む
Step 2
年齢 男 +○歳
女 +○-10歳
癌 +30
肝疾患 +20
CHF +10
脳血管障害 +10
腎疾患 +10
意識障害 +20
RR>30 +20
BP<90 +20
BT<35or>40 +15
HR＞125 +10
pH<7.35 +30
PO2<60 +10
Na<130 +20
GLU>250 +10
BUN>30 +20
Ht<30 +10
胸水 +10
Step 3
class 点数 死亡率 治療
Ⅰ リスクなし 0.1％ 外来可能
Ⅱ ＜70 0.6％ 外来可能
Ⅲ 71-90 0.9％ 外来or短期入院
Ⅳ 91-130 9.3％ 入院
Ⅴ ＞130 27％ 入院
※いずれも科別のユーザー辞書に入っています。
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| 2. 抗生剤選択（入院） |
Ⅰ 抗生剤選択に際しての鑑別点
１）喀痰塗抹、尿中抗原等にて起炎菌の推定を最大限行うこと
２）異型肺炎の鑑別→細菌性肺炎と異型肺炎の鑑別
- 60歳未満
基礎疾患なし
しつこい乾性咳嗽
痰が少ない
白血球が10000未満
聴診所見が乏しい
-
- のうち4項目以上あれば「異型肺炎」→④へ
３）誤嚥性肺炎の鑑別（１項目でもあれば、誤嚥性肺炎）
- 頭頸部腫瘍、食道の変形・狭窄、食道裂孔ヘルニアなど咽頭・喉頭・食道の器質的疾患
- 脳血管障害、神経筋疾患、錐体外路疾患、筋疾患など
- 認知症、寝たきり、70歳以上
-
- 上記基礎疾患を有する場合には、①、②より優先して誤嚥性肺炎と判断する。→③へ
※科別のユーザー辞書に登録予定です。
Ⅱ 抗生剤の選択
①尿中肺炎球菌抗原陽性 または 喀痰グラム染色で肺炎球菌が疑われる
ビクシリン1g×4/日 1回1時間かけて（1632円/日）
②その他の細菌性肺炎
ロセフィン2g×1/日 1回1時間かけて（1946円/日）
ユナシンS1.5ｇ×4/日 1回1時間かけて（4480円/日）
※原因菌がほぼ推定できる場合（肺炎球菌以外の細菌性肺炎）
A. インフルエンザ桿菌
パンスポリン0.5ｇ×4/日 1回1時間かけて
ロセフィン2g×1/日 1回1時間かけて
ユナシンS1.5ｇ×4/日 1回1時間かけて
B. 肺炎桿菌
パンスポリン0.5ｇ×4/日 1回1時間かけて
ロセフィン2g×1/日 1回1時間かけて
ユナシンS1.5ｇ×4/日 1回1時間かけて
C. モラキセラ・カタラーリス
パンスポリンキット 1g×2/日 1回1時間かけて
クラリシッド200mg 2錠分2
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③誤嚥性肺炎
ユナシンS1.5ｇ×4/日 1回1時間かけて（4480円/日）
<参考>入院歴のない場合はビクシリンでも可とされています。
④異型肺炎
クラリシッド400mg／日
ミノマイシン200mg／日 など。
（どれが一番クリニカルパスの目的に沿うかというとあまり差はない感じです。）
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| 3. 効果判定 |
①抗生剤開始後、2-3日後 有効性の評価
②4-7日後 有効性・中止時期の評価
抗生剤中止基準：
解熱、白血球正常化、CRP最高値の30％以下、画像上の改善傾向 のすべて
※免疫能の低下がある場合は、上記確認後、4日後に中止可能。
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| 4. 退院 |
抗生剤中止or内服に変更可能
※臨床的に改善傾向にあり、循環動態が安定し、経口摂取、消化管機能に問題がない場合、内服に変更可能。
退院後7日目に再評価する。
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