抗インフルエンザウイルス薬の使用方法 ポジションステートメント 亀田総合病院 総合診療感染症科 Last Update ２００５年１２月９日 文責 岩田 健太郎 ・近年、インフルエンザの迅速診断キット、さらにはウイルスＡ、Ｂ両者に効果のあ るニューラミニダーゼ阻害薬が使用されるようになり、外来その他におけるインフル エンザ診療は一変した。 ・日本はタミフルなどの抗インフルエンザ薬を世界で最も使用している国である。タ ミフルの使用量は全世界の７５％を占める。 ・その実、「薬を使用している意味」については十分に吟味されていない。タミフル が多用されている日本ではすでに耐性ウイルスが出現している。 ・折しも鳥インフルエンザの出現と新型インフルエンザの懸念が昨今の問題となって おり、タミフルなどの抗インフルエンザ薬の備蓄の必要が叫ばれている。 ・そんな中、脳神経障害とそれに続いた死亡例の報告が、タミフルを原因とするもの ではないか、という学会での指摘があった。 ・したがって、これまでのような、「インフルエンザ陽性ならタミフル」という単純 な思考法が通用しにくくなっている。 ・医学的にも社会正義的にも適切かつ妥当な抗インフルエンザ薬の使用方法を確立す ることが急務になっている。抗インフルエンザ薬がインフルエンザという疾患に効果 があることは議論の余地はない。従って、「どのように使うか」という問題は、正し い正解のある○×問題ではなく、むしろvalue question（価値判断を問う問題）と いってもいい。よって、当科では「ガイドライン」ではなく、当科の立場からの意 見、ポジション・ステートメントとしてこの提言を行い、院内での落としどころを模 索するものである。 知られている事実 ・ タミフルをはじめとするニューラミニダーゼ阻害薬はＡ、Ｂ両方のインフル エンザに効果があり、その症状回復を早めることができる。 ・ また、流行時に周囲の無症状な者が使用することで発症を未然に防ぐ、「予 防効果」がある。 ・ 鳥インフルエンザに対してもin vitroでは効果が確認されている。 ・ タミフルをはじめとするインフルエンザ薬は長期予後改善、死亡率の低下を もたらすというデータはない。2次性肺炎などの合併症、それによる入院の減少も認 められない。インフルエンザ脳症の予防効果も証明されていない。 ・ 鳥インフルエンザについては臨床効果が確立されていない。新型インフルエ ンザに至っては全くデータがない（当然だが）。 ・ タミフルを処方されていた患者の１２人の死亡が日本国内で認められ、これ がＦＤＡに報告されている。ただし、その間何千万というタミフルが処方されてお り、その因果関係は全く不明。再来年までデータ収集というのがＦＤＡの下した結論 であった。 ポジション・ステートメント ・ 外来患者におけるインフルエンザ 生来健康な小児、成人に対しては抗インフルエンザ薬を推奨しない。予後はよい疾患 であり、しっかりと休養をとり対症療法を提供すれば治癒が期待できる。インフルエ ンザ脳症の懸念はあるが、これとて薬を飲んで予防ができるわけではない。ただし、 患者・家族の強い希望があれば、これを無下に否定するものでもない。なお、本推奨 は英国の主要なガイドライン作成機関であるＮＩＣＥ（National Institute for Clinical Excellence.）のものを踏襲している。 免疫抑制者、慢性の呼吸器疾患、心疾患、腎疾患、肝疾患などを有する場合はリスク と利益を勘案してケースバイケースで対応する。ただし、この場合も、原則として迅 速検査で陽性になった確定例を治療の対象とすべきである（発症初期で検査感度が低 い時をのぞく）。高齢者が冬季にインフルエンザ様疾患の症状を示した場合、それが インフルエンザウイルスが原因であるケースは２０％以下である。冬のインフルエン ザ様疾患の半数以上はライノウイルスが原因である。 通常のインフルエンザと鳥インフルエンザの鑑別は極めて重要である。鳥インフルエ ンザの場合、迅速検査も偽陰性に出やすい。旅行歴、職歴などの丁寧な病歴聴取が必 須となる。 ・ 入院が必要なインフルエンザ タミフルを５日間処方する。本人の治療の目的と周りへのアウトブレイクを予防する ことを期待してのことである（ただし、「患者」へのタミフル処方が感染性を減らす かどうかは実証がされていない）。 ・ 曝露後予防 従来は、病棟でインフルエンザ患者が出た場合、曝露後予防のタミフルを接触者には 推奨していたが、今後は備蓄の問題もあり、強くは推奨せず、インフルエンザワクチ ン未接種者およびインフルエンザワクチンを２週間以内に接種したものに限定する。 ただし、インフルエンザワクチン接種者内での発症があり、アウトブレイクの出現、 拡大が懸念された場合はケースバイケースの対応をとる。曝露後予防は流行期間中続 けられるが、通常１週間程度であることが多い。タミフルによる予防効果 （efficacy）は８７％であったというデータがある。 ・ 鳥インフルエンザ タミフルを患者およびケアする医療従事者に処方する。この場合は、リスクの大きさ を考えて、インフルエンザワクチン接種の有無は問わない。タミフルの使用期間は臨 床経験を欠いているためにケースバイケースで総合診療感染症科の協議により決定す る。 ・ 新型インフルエンザ タミフルを患者およびケアする医療従事者に処方する。もし感染拡大が甚大なもの になれば、予後不良の重症患者にはタミフルを「処方せず」周囲の感染防止によりウ エイトを置いて、比較的軽症、中等症の患者および医療従事者に分配する。いずれに しても、パンデミックが起きると早晩タミフルが枯渇する可能性が高い。 なお、上記の前提として、インフルエンザワクチンの積極的な活用が望ましい。イン フルエンザワクチンは６５歳以上の全ての人、慢性疾患を持つもの、免疫不全のある もの、アスピリンを長期に服用している患者、医療従事者など上記のリスク因子を持 つものと接触を密に持つものに強く薦められる。米国のガイドラインに推奨のある 「妊婦」と「５０歳―６５歳未満」、小児についてはefficacy（発症防止）データは あるもののeffectiveness（予後改善）のデータがない。従って、当科としてはこれ らに対するワクチン接種を主治医の自由裁量権の範囲内と考える。その他の集団につ いてもワクチン接種は主治医患者間で決定すればよいものと考える。妊婦に接種する 場合は第一三半期を避けることを原則とする。 余談ではあるが、日本における「接種要注意者」のカテゴリーは全く妥当性を欠いて いるため、当科としてはこの遵守を推奨しない。例えば、基礎疾患を有するものや過 去にけいれんの既往のあるものは「要注意」とされているが、むしろ積極的に予防接 種の恩恵を受けるべき対象であり、リスクマネジメントの方向性が適切ではない。イ ンフルエンザワクチンの絶対禁忌はこのワクチンに対するアナフィラキシーの既往で あり、卵に対する重篤なアレルギーのある患者がこれに準ずるものとなる。それ以外 の絶対禁忌はない。 インフルエンザワクチンの接種は１シーズン１回でかまわない。小児に対する予防接 種の回数については異論も多いために当科としてはとくに意見を持たない。 以上のポジション・ステートメントはあくまで「原則論」であり、個々の症例におい てはそれぞれ特殊な事情が生ずることを当科は認識・了解している。あくまで臨床上 のコンテクストから判断して利用されることを希望する。 参考文献 Salgado CD et al. Influenza in the acute hospital setting. Lancet Infectious Diseases 2002; 2: 145-55 Jefferson T. How to deal with influenza? BMJ 2004; 329:633-4 American Academy of Pediatrics. Redbook. 26th ed. 2003 木村三生夫ら。予防接種の手びき 第十版 近代出版 2005 Armstrong BG et al. Primary Care. Effect of influenza vaccination on excess deaths occurring during periods of high circulation of influenza: cohort study in elderly people. BMJ electrical publication 15 August 2004. doi:10.1136/bmj.38198.594109.AE Nicholson KG et al. Influenza. Lancet 2003; 362: 1733-45 National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of zanamivir, oseltamivir and amantadine for the treatment and prophylaxis of influenza. Technology appraisal guidance, no 58, February 2003. http://www.nice.org.uk/pdf/58_Flu_fullguidance.pdf last accessed December 9, 2005 Rosenthal E. Avian flu drug set off alarms. International Herald Tribune. November 22, 2005 Kiso M. et al. Resistant influenza A viruses in children treated with oseltamivir: descriptive study. Lancet 2004; 364:759-764 ////////////////////////