■栗原おさむ後援会入会申込書■

栗原おさむ後援会では、随時会員を募集しております。 ＦＡＸまたはメールでお申込みください。

■ＦＡＸでのお申込み このページをプリントアウトし、必要事項をご記入のうえ、ＦＡＸでお申込みください。 ＦＡＸ．０２８４－７３－６６８１ ■メールでのお申込み お申込みいただける方のお名前（ふりがな）、年齢、郵便番号、ご住所、お電話番号、メールアドレスと、ご紹介者のお名前（ふりがな）、お電話番号を明記のうえ まで、メールでお申込みください。 ※おあずかりした個人情報は、後援会の活動のみ使用させていただきます。